Cum masuram tensiunea arteriala cat mai precis

Acum 1 luna am avut o consultatie la medicul de medicina muncii. Printre altele, mi-a masurat tensiunea arteriala (stetoscop + sfigmomanometru aneroid). A fost 140 cu 80. La o saptamana dupa aceea, am fost la medicul de familie sa-mi faca ultima doza din Engerix B (vaccinul anti-hepatita B). I-am spus de rezultatul bizar al tensiunii mele. Mi-au masurat tensiunea si acolo (cu un aparat electronic). A fost 148 cu 90, cu pulsul 100. Ambele rezultate au fost aproape de adevar, poti sa simti in mana prima bataie care corespunde aproximativ cu valoarea sistolica. Daca te uiti la ecran/cadran, poti sa-ti aproximezi cu cativa mm valoarea sistolica.

Am 31 de ani, sunt relativ in forma (chit ca ma plang eu de faptul ca peste iarna am castigat cateva kg in plus), pot – si o fac 1 data la 2 sapt. – urca 10 etaje in fuga, cu un ghiozdan de vreo 8 kg in spate, iarna asta coboram lejer intre 60 si 80 de km de partii in 7 ore de stat aproape constant in picioare pe placa si fac 100 de flotari fara sa imi iasa inima pe gat. Diabetic nu sunt (si nu am istoric in familie). Asta nu inseamna ca nu as putea fi hipertensiv, doar ca e relativ improbabil – atata timp cat nu am alte semne si simptome ale altor boli. Insuficienta renala nu am, insuficienta cardiaca nici atat, apnee in timpul somnului nu a observat sotia sa am (si am un control orl in ultimii 5 ani care zicea ca sunt ok). Medicamente nu iau decat e musai nevoie (si dintre cele la risc, oricum nu iau AINS-uri, medicamente pt. migrene, antidepresive sau altele).

Veneam dupa 1 luna de trezit zilnic la 5 si ceva, mers la spital, apoi la munca, apoi in alte parti, ajuns acasa la ora 8 si ceva si culcat la 12. Nu mancasem la fel de sanatos ca in general, oboseala si stresul incurajandu-ma sa mananc mai multe dulciuri decat de obicei – de aici si cresterea in greutate. Inainte de a ajunge la medicul de familie mersesem un pic mai repede, aveam si seringa (vaccinului) in fata mea, nu am stat sprijinit de spatarul scaunului, aveam picioarele incrucisate si am mai si vorbit un pic in momentul masuratorii. Toti factori agravanti pentru valoarea tensiunii arteriale. Deci erau relevante masuratorile facute de cei 2 doctori? Nu prea. Dar asta nu inseamna ca recomandarea lor n-a fost corecta: sa imi masor singur tensiunea acasa in mod repetat

De atunci si pana acum mi-am luat tensiunea cam 1 data la 2 zile, la ore diferite ale zilei, pe ambele maini. Niciodata n-am mai avut peste 120 valoarea sistolica (auzita cu stetoscopul, palpata + estimata dupa saritura acului pe cadran). Daca 20 de masuratori zic un lucru si 2 zic altceva, e probabil ca cele 2 initiale sa fi fost facute prost sau in conditii incorecte sau sa fi avut circumstante agravante.

cum se ia corect tensiunea

Poza de aici. Sursele sunt mentionate in josul paginii, dar oricum cred ca putem avea incredere in ceva recomandat de cea mai mare organizatie a medicilor si studentilor la medicina din America de Nord (AMA).

De ce vreau sa scriu in aceasta postare? Desi intr-o luna si ceva voi termina scoala si voi deveni asistent medical, mie nu mi s-a predat niciodata pana acum corect cum sa masor tensiunea arteriala a unui pacient. In situatia mea sunt mai multe colege din scoala mea. Nu generalizez, dar stiu ca exista aceasta problema.

La scoala ni s-a dictat “masurarea tensiunii arteriale” laolalta cu toate celelalte proceduri de practica ale asistentului medical. Cam 300 de pagini, comprimate in 6-7 zile in semestrele 1 si 2 din anul 1 (pentru ca aveau de predat si multe alte lucruri in acelasi timp). Profesoara de nursing (asistenta medicala, de altfel) nu a adus nici macar o manseta in clasa (d-apoi un stetoscop). A dictat ceva pe repede inainte, nu a discutat nimic despre probleme sau situatii specifice si gata, toti stiam. La spital s-au gasit asistente care sa ne spuna cum se face acest lucru, dar fiecare ne-a invatat cum stia mai bine.

Sa vedem teoria (plus cateva adaugiri de aici, aici si aici):

Tensiunea arteriala este presiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor arteriali. Setensiometru masoara in mm coloana de mercur (mm Hg). O masuram folosind un cadran/aparat electronic de masurare/un cilindru cu mercur , un stetoscop si o manseta care contine un fel de camera de plastic care se umple cu aer, pompat inauntru printr-o valva.

cateter arterialSau folosim un senzor introdus intr-o artera, care comunica cu un transductor care poate fi conectat la un monitor sau alt aparat care interpeteaza datele electronice, afisandu-ne tensiunea arteriala. Este un mod invaziv de masurare a TA cu catetere arteriale, utilizat in sectiile de TI, de regula. Metoda asta e inutil sa mai spun ca este folosita doar in cazuri speciale.

In mod normal, cu stetoscopul nu auzim nimic atunci cand il pozitionam pe o artera. Atunci cand manseta se umfla, oprim aproape total fluxul de sange pe artera respectiva. Pe masura ce manseta se dezumfla, sangele incepe sa curga din nou pe artera, cu putere, provocand un fel de turbulente. Aceste turbulente formeaza asa-numitele sunete Korotkoff (bataile pe care le auzi in stetoscop pe masura ce manseta se dezumfla). Primul sunet corespunde valorii sistolice, ultimul sunet (inainte de a disparea) corespunde valorii diastolice. La palpare, vei simti brusc revenirea pulsului in artera radiala – ceea ce corespunde aproximativ cu valoarea sistolica (aproximativ, pentru ca nu simti instantaneu presiunea revenind, exista o distanta de aprox. 30 cm de parcurs).

blood_flow_and_Korotkoff_sounds_during_a_BP_measurementProcedura in sine nu e foarte complicata. Palpam pana gasim artera brahiala (la unii pacienti o gasesti fix la plica cotului, la altii o gasesti mai pe interior. Pozitionam manseta corect. Apoi pozitionam stetoscopul pe artera. Daca vrem sa fim corecti, palpam (pe artera radiala) sau auscultam in timp ce umflam relativ incet manseta – pentru a descoperi o valoare aproximativa a tensiunii sistolice (unde dispar sunetele). De aici mai umflam cu aprox. 30 mm Hg, ca sa ne asiguram ca scapam de eventualele erori cauzate de prezenta unor placi de aterom (auscultatory gap). Apoi dezumflam incet (2 mm Hg/secunda) manseta, stand cu ochii pe cadran. Valoarea de la primul sunet auzit e TA sistolica, ultimul corespunde TA diastolica.

Dar nu tot ce pare necomplicat nu se complica in viata reala!

• E important cum pozitionam manseta! Trebuie sa fie dezumflata initial si adaptata (pe cat posibil) dimensiunilor pacientului. Eroarea de masuratoare e mai mare la mansetele prea mici fata de bratul pacientului (fata de cele prea mari). In conditiile in care unele sectii abia au un tensiometru vechi pe sectie… asta e una din regulile cel mai des incalcate (din ce am vazut eu).

• Manseta trebuie pozitionata cu mana cu tot in asa fel incat sa se gaseasca aproximativ la nivelul inimii (in general la nivelul cosului pieptului = stern). Atentie la pacientii cu cifoza sau BPOC, tind sa aiba cutia toracica deformata. La pacientul care sta in pat, pe spate, inima nu este la nivelul saltelei, deci ar fi recomandabil sa i se sprijine mana cu o perna sau ceva, pentru a duce manseta la nivelul inimii.

• Se pune la 2-5 cm deasupra plicii cotului, si centram semnul de “artera”/”artery” pe artera angiografie manabrahiala. Adica un pic lateral – daca o gasesti acolo. Ideea e sa fie LA NIVELUL INIMII. Plica cotului e ceva mai jos decat inima, daca te uiti, de asta este bine s-o pozitionezi asa. Contrar opiniei populare, asta nu inseamna ca aliniezi TOT TIMPUL tubul conectat la cadran (sfigmomanometru) cu degetul mijlociu, pentru ca artera brahiala coboara un pic pe lateral-interiorul bratului (NU chiar pe centru), inainte de a se bifurca in a. radiala/a. ulnara (plus a. interosoase). Semnul ala marcheaza mijlocul camerei de plastic/cauciuc din interiorul mansetei si ar trebui sa stea pe artera pentru a oferi (pe cadran/ecran) presiunea in zona arterei, nu undeva la mai multi centimetri mai incolo. Tot pe artera brahiala trebuie sa pozitionezi si stetoscopul, ca sa auzi perfect sunetele.

• Atentie la viteza de dezumflare. 2-3 mm Hg pe secunda ar trebui sa fie ok. Trebuie sa fie nici prea rapida, dar nici prea lenta. Pentru a-ti gasi un ritm bun cred ca trebuie pur si simplu sa exersezi. Ajuta sa-ti cumperi un tensiometru (costa cateva zeci de lei) si sa exersezi pe tine sau pe colegii tai.

Nu e motiv de alarma sa vezi o tensiune putin diferita la bratul stang versus cel drept. Dar daca diferenta e mai mare de 10-20 mm Hg, ar trebui investigata. Bine, cati asistenti medicali iau TA de pe ambele brate in mod regulat?

• Exista diferente intre valorile masurate ale TA in functie de numarul de masuratori (o iei de mai multe ori la rand, va creste), momentul zilei (dimineata e ceva mai scazuta decat seara) si multi alti factori. Printre ei: “hipertensiunea cauzata de halatul alb”. Se poate intampla ca un pacient normotensiv sa aiba un scurt episod de hipertensiune doar pentru ca e in prezenta unui cadru medical. De asta trebuie sa il calmam pe cat posibil pe pacient.

Pacientul care sta in pat va avea, in general, o TA diferita fata de acelasi pacient in sezut. Valoarea diastolica va fi un pic mai mica si cea sistolica un pic mai mare (pe spate versus sezand in fund). Diferentele acestea variaza in functie de acuratetea cu care pozitionam manseta la nivelul inimii.

• Daca nu se poate palpa sau auzi in nici un fel TA, se poate ridica bratul pacientului pentru 15 secunde deasupra nivelului inimii, apoi se remasoara tensiunea.

• E recomandabil ca pacientul sa nu fi facut nici un efort fizic pentru minim 30 de minute inainte de masuratoare.

Se pot folosi si arterele piciorului (poplitee in special) pentru masurarea tensiunii arteriale, dar trebuie pozitionata corect manseta si trebuie luat in calcul faptul ca TA e un pic crescuta in membrele inferioare fata de membrele superioare.

tensiune la picior

• La pacientii cu diabet sau cu boli ale arterelor (arterita, ateroscleroza etc.) exista si masuratorile indicelui brat/glezna (raportul intre TA in mana si picior) – pentru a vedea diferenta intre TA din brate si picioare… Se fac masuratori la ambele brate si la ambele picioare, de regula ajutat de un mini-ecograf. Un indice brat-glezna sub 0,9 sau peste 1,3 indica boala vasculara, unul sub 0,5 indica posibilitatea necesitatii amputarii piciorului.

tensiune brat picior

• Din ce am citit, e posibil sa existe anumite probleme in masurarea tensiunii pacientilor cu aritmii cardiace sau la femei gravide. La primii e posibil sa fie nevoie de masuratori repetate, la a doua categorie e posibil sa nu dispara total sunetele korotkoff, ceea ce inseamna ca trebuie sa invatam cum se schimba tonalitatea lor inainte de-a deveni slab audibile (ceea ce ar corespunde cu sunetul IV). Aici ar fi util daca ar comenta cineva cu mai multa experienta.

Tensiometrele standard se uzeaza si pot subestima in timp TA. Trebuiesc verificate sau inlocuite in timp. Stetoscopul ar trebui sa fie cat mai de calitate – pentru acuratete crescuta. Nu stiu cat de mult se face asta in practica (eu am vazut si rezidenti si doctori cu niste stetoscoape ieftine, d-apoi AM).

• Definitia unei TA “normale” variaza mult. AHA si ESH vad ca recomanda ca normale niste valori PANA IN 135/85 mm Hg. Optimul ar fi sub 130/80 (conform aceleasi AHA si ESH). In principiu, la 140 cu 90 mm Hg un pacient ar trebui clar monitorizat (mai ales daca nu se stie cu probleme cardiace/renale/diabet etc.)

• La copii (in special) se pot auzi cateodata sunetele Korotkoff pana la 0 mm Hg – nu e motiv de ingrijorare.

In 3 ani de practica (si peste o mie de ore de stat in spital), pot spune ca am vazut de foarte putine ori o asistenta luand tensiunea cu stetoscopul. Majoritatea asistentelor vazute de mine o masoara doar prin metoda palparii. Unele (putine) nici nu se mai obosesc cu palparea, se ghideaza doar dupa “saritura” acului sfigmomanometrului – perceptibila doar in anumite cazuri corect la aparitia valorii sistolice si mai rar la cea diastolica. Si care NU e o metoda precisa de masuratoare!

Problema e ca prin metoda palparii nu se poate masura NICIODATA precis valoarea diastolica a T.A. Avem doar o aproximare (tensiunea sistolica impartita la 2 + 10 sau 20. Adica la 120 TA sistolica, avem diastolica estimata la 70. Sau 80.). Iar T.A. masurata asa este oricum un pic mai mica decat cea masurata prin auscultatie – cu stetoscopul.

De asemenea, am vazut de nenumarate ori folosita cate o manseta jerpelita, cu ariciul care nu mai tinea deloc, aceeasi manseta si pentru un pacient de 140 de kg si pentru unul de 50 kg, am vazut chiar folosite aparate din acelea micute, de incheietura, care sunt, de multe ori, la fel de precise ca o presupunere. Un aparat din ala ii arata odata tensiunea unei paciente normoponderale, inainte de masa, drept 110 cu 100. S-a speriat. Cu ruptaciunea de manseta a sectiei + stetoscop, asistenta a masurat-o drept 108 cu 68. A chemat si un doctor, i-a masurat-o la fel. Cine gresea, oare?

Tin minte si acum momentul cand o asistenta m-a pus sa ii iau tensiunea unei paciente cu cancer la san + metastaze, aflata in ultimele sale zile de viata. Femeie la 30 si un pic de ani, care mai avea 40 de kg, nu mai zicea nimic, era febrila tot timpul si avea si o ditamai fractura gipsata la mana stanga (metastaza la os). Aveam o singura mana la dispozitie, o manseta a carei arici nu mai tinea (si oricum era prea lata manseta pentru o persoana numai pielea si osul – la propriu) si un puls nedecelabil la arterele radiala/ulnara, oricat l-am cautat (si chiar l-am cautat cateva minute bune). Plus, asistenta ma tot zorea “hai, nu i-ai masurat-o inca?” si langa mine era un apartinator care (pe buna dreptate) numai cu ochi buni nu privea ce faceam eu unei persoane muribunde.

Cu chiu cu vai am reusit (cu ajutorul apartinatorului) sa prind manseta (el o tinea), cu stetoscopul am gasit artera brahiala si am auzit un sunet (si am vazut o prima saritura a acului) pe la 110. Diastolica n-am auzit-o, am aproximat-o (65). Peste 1 ora si ceva, pacientei trebuia sa i se conecteze o perfuzie cu Manitol. Manitolul scade TA, deci trebuie sa masuram TA inainte de administrare (si sa folosim un filtru – pentru ca cristalizeaza). Evident ca nu am mai putut masura nici o tensiune, oricat m-am straduit. Manseta nu se lipea, de auzit auzeam doar scartaituri de la arici, nu gaseam nici o artera la palpat. A venit asistenta si a “masurat” (doar ea stie cum) o tensiune de 110 cu 70.

Solutia in cazuri de genul asta ar fi ori sa iei tensiunea de la artera poplitee sau tibiala (daca arterele-picioruluiesti in stare sa le gasesti si pacientul iti permite). Sau sa flexezi cu blandete un pic mana spre exterior, ceea ce comprima un pic artera radiala pe os, facand-o un pic mai usor de simtit. Asta mi-a recomandat un medic de ambulanta atunci cand i-am cerut un sfat.

In momentul ala puteam sa chem un doctor cu tensiometru propriu (in stare mai buna decat ruptaciunea folosita) sau sa imi cumpar un tensiometru. Dar nu erau chiar solutii realiste pentru un elev de postliceala pus sa masoare o tensiune…

Datele teoretice din acest articol au fost luate din documentul “Proceduri de practica pentru Asistenti Medicali generalisti” al Ministerului Sanatatii din Romania, din “Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement“, aparut in Journal of Hypertension in dec. 2004 si din “Recommendations for Blood Pressure Measurement in Humans and Experimental Animals” al American Heart Association din 2005.

Ca de obicei, rog pe oricine sa imi semnaleze orice greseala sau inconsistenta. Orice completare este bine-venita.

3 thoughts on “Cum masuram tensiunea arteriala cat mai precis

    1. Din cate am citit (si din experienta limitata clinica), atata timp cat tensiometrele automate cu manseta sunt corect reglate si verificate inainte de vanzare si sunt folosite corect (sfaturile din poza rosie raman valabile), sunt suficient de precise. Cum sunt “dispozitive medicale”, MS ar trebui chiar sa le verifice inainte de punerea pe piata.
      Acuma… tot dispozitive medicale sunt si alea mici, de incheietura. Doar ca, din ce am vazut eu, unele sunt foarte tampite – ofera niste valori absurde (vezi 110 cu 100). Asta tine probabil si de pozitionarea incorecta a mainii, dar eu ma cam feresc de ele.
      Ideea e ca un tensiometru + stetoscop (nu foarte prost) costa cam cat un tensiometru automat. Si orice om poate fi invatat sa le foloseasca, atata timp cat nu e surd si are un pic de rabdare. Mi-a placut sa-mi invat soacra si sotia sa foloseasca unul.
      + Masuratorile facute acasa oricum nu trebuie sa inlocuiasca vizita la un doctor, dar sunt utile pentru a forma o informatie mai completa despre starea pacientului.

      Cat despre flotari: Ca sa fiu 100% sincer, un coleg ma tot certa ca eu nu fac flotarile corect, pentru ca miscarea nu e “pana ating cu pieptul pamantul” (ci un pic mai sus, cam la 10 cm de sol). Din cate am citit eu, e nerecomandata miscarea atat de ampla, pentru ca iti forteaza in mod repetat prea mult incheieturile mainilor si coatelor. Si mi se pare mai eficient sa fac 2-3 seturi care totalizeaza peste 100 de flotari decat sa fac 1 set de 100. Oricum, de cand merg la sala am lasat-o mai moale cu flotarile.

      Like

  1. Bravo !

    Un articol de nota 10.
    Vedem:
    1. Deficientele sistemului de invatamant: cat de “bine” ii pregateste acesta pe viitori asistenti
    2. Deficientele sistemului sanitar: nici macar acest instrument banal nu este in regula,
    sau atitudinea asistentei cu experienta langa o muribunda
    3. Intelegem ca masurarea tensiunii nu este o treaba asa de usoara precum pare
    la prima vedere
    4. Intelegem cat de importanta este o astfel de masuratoare si cat de important este
    omul care o face

    Tu nu te-ai multumit cu ce ti s-a “dictat” la scoala.
    Te-ai documentat, te-ai straduit sa afli tot ce trebuie pentru a face bine o treaba.
    Se vede ca la tine nu functioneaza zicala romaneasca “merge si asa”
    In plus ai si suflet.

    Bravo!

    Like

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s