Completare la un post mai vechi de-al meu + cateva lucruri pe care le-am mai prins la practica pana acum. Nu o sa discut despre toate intr-un post, lumea isi pierde interesul in postari de peste 2000 de cuvinte (unii si mai repede).
Electrocardiograma este o metoda de monitorizare non-invaziva a activitatii electrice a inimii (miocardului) cu ajutorul unor electrozi care capteaza polarizarea/depolarizarea camerelor inimii (atrii si ventricule). Pentru moment o sa scriu doar despre procedura in sine.
Avem mai multe tipuri de aparate pentru masurarea EKG (de repaos, de efort, holter), cu particularitatile lor. Am putea adauga aici si monitoarele cu configuratii de 3-4-5 electrozi.
Pentru masurarea unei electrocardiograme standard de repaos cu 12 derivatii vom avea nevoie de montarea a 4 electrozi pe membre si 6 precordiali (pe piept, in zona inimii). Explic imediat de ce ai 12 derivatii, dar 4+6 electrozi.
In primul rand, se recomanda efectuarea EKG-ului de repaos cu un pacient calm, asezat pe spate, cu o perna subtire sub cap. Pacientul trebuie calmat daca e agitat si trebuie rugat sa NU vorbeasca si sa NU miste mainile sau picioarele. Evident, se explica procedura, necesitatea efectuarii procedurii, se obtine acceptul, ne spalam pe maini inainte de-a pune mana pe pacient etc.
Cei 4 electrozi de membre sunt codati color, de regula, sau codati color (rosu, galben, verde, negru) + inscriptionati (cu R/RA= dreapta, L/LA= stanga, LF= piciorul stang, RF= piciorul drept). Cei 6 electrozi precordiali sunt codati color (rosu, galben, verde, maro, negru, violet) si/sau numerotati (V1…V6 sau D1…D6).
Ei trebuiesc pozitionati pe cat posibil cat mai aproape de incheieturile pacientului (distal de trunchi pe membru), preferabil pe proeminente osoase (nu pe muschi – pentru a scadea posibilitatea unor interferente). Daca se monteaza mai sus, trebuie mentionat acest lucru pe EKG. Asta daca avem clesti (sau alte feluri de conectori care se pot prinde de extremitatile membrelor). Daca avem doar electrozi din aceia de unica folosinta, se monteaza pe zona de la incheietura mainii (deci pe interiorul mainii) si pe partea interioara a piciorului, in zona de imediat de deasupra fluierului piciorului.
Se accepta si montarea electrozilor pe trunchi (deci daca nu avem clesti): in zona bazinului pentru membrele inferioare (pe crestele iliace sau un pic mai jos) si pe varfurile umerilor pentru brate (pe acromion). Aici exista opinii diferite – din cauza posibilitatii existentei unor modificari in amplitudinea unor unde de pe EKG. Atata timp cat spitalul unde lucrezi are in ghidul sau de proceduri recomandarea sa fie pozitionati electrozii pe membre, ii pozitionezi pe membre. Personal, am vazut electrozii montati pe torso doar pe pacientii care vin cu ambulanta. Un studiu despre pozitionarea electrozilor in alta parte decat pe membre si efectele acestui lucru aici.
Daca pacientul are un membru (sau mai multe) amputat(e), se recomanda pozitionarea electrodului (sau clestelui) cat mai distal pe ciotul ramas din membru.
Incepem pozitionarea intotdeauna de la mana dreapta (R). Ca mnemonic pentru a tine minte la inceput cum sa-i pozitionezi, ar fi util Ride Your Green Bike (red, yellow, green, black). Sau pur si simplu te gandesti la semafor + negru (rosu, galben, verde, negru).
Cei 4 electrozi de pe membre corespund la 6 derivatii pe EKG: 3 bipolare (formate din diferenta de potential – pol negativ/pol pozitiv – din masuratorile a 2 electrozi) si 3 augmentate (formate folosind un cuplu de electrozi ca pol negativ si un al treilea electrod ca pol pozitiv).
Avem I, II, III (sau DI, DII, DIII sau D1, D2, D3 pe unele aparate), formate: I din diferenta de potential intre mana dreapta si cea stanga (RL), II din diferenta de potential intre mana dreapta si piciorul stang(R,LL), III din diferenta de potential intre mana stanga si piciorul stang(L,LL). aVR (augmented vector right) este format din diferenta de potential dintre cuplul L, LL (pol negativ) si R, aVL (augmented vector left) are cuplul R,LL (pol negativ) si L (pozitiv), aVF (augmented vector foot) are cuplul R,L (pol negativ) si LL (pol pozitiv).
Aici pot mentiona pentru curiosi faptul ca aceste masuratori sunt bazate pe triunghiul lui Einthoven si legea lui Einthoven, lege care spune ca voltajul net din derivatia II va fi intotdeauna egal cu suma voltajelor nete din I si III (II = I + III). Sau I + (-II) + III = 0. Voltajul net il masori adunand lungimea undelor Q, R si S din complexul QRS – dar e ceva ce poate voi discuta ulterior – e irelevant pentru inceput. Mai multe aici.
Se observa ca derivatia de pe piciorul drept (neagra, RL) este nefolosita in masuratori. Electrodul respectiv e folosit de aparat doar ca referinta sau pentru corectarea unor erori de interferenta, nu direct. Deci e important sa fie pozitionat corect!
Pozitionarea electrozilor precordiali pentru EKG:
Pozitionarea electrozilor precordiali (foto via EMS12Lead, unde puteti vedea si pozitionarea electrozilor in situatii speciale: V4R, posterior plus niste explicatii):
V1 si V2 se pozitioneaza imediat langa stern (stanga/dreapta), in spatiul al 4-lea intercostal. V4 se pozitioneaza in spatiul al 5-lea intercostal (pe cat posibil), pe linia medio-claviculara. V3 se pozitioneaza pe diagonala V2-V4, la mijlocul distantei dintre V2 si V4. V5 si V6 se pun pe aceeasi linie orizontala cu V4, pe linia axilara anterioara, respectiv mediana.
Conform American Heart Association:
V1, fourth intercostal space at the right sternal border; V2, fourth intercostal space at the left sternal border; V3, midway between V2 and V4; V4, fifth intercostal space in the midclavicular line; V5, in the horizontal plane of V4 at the anterior axillary line, or if the anterior axillary line is ambiguous, midway between V4 and V6; and V6, in the horizontal plane of V4 at the midaxillary line.
Ministerul Sanatatii, in ghidul sau de proceduri pentru asistentii medicali generalisti recomanda acelasi lucru:
– pentru realizarea unui contact bun între tegument şi electrozi, aceştia se ung cu un gel bun conducător de electricitate;
– montarea electrozilor se face astfel:
– la nivelul membrelor
roşu – mâna dreaptă
galben – mâna stângă
verde – picior stâng
negru – picior drept
– în zona precordiala, fixarea se face astfel:
V1 – in punctul parasternal drept situat în spațiul IV intercostal, pe marginea dreaptă a sternului;
V2 – punctul parasternal stâng , situal în spaţiul IV intercostal , pe marginea stângă a sternului;
V3 – situat între punctele V2 şi V4;
V4 – situat în spaţiul V intercostal pe linia medio-claviculară stângă;
V5 – situat la intersecţia de la orizontala dusă din V4 şi linia axilară anterioară stângă;
V6 – situat la intersecţia dintre orizontala dusă din V4 şi linia axilară mijlocie stângă.
Personal, am vazut V1 si V2 pozitionate pe undeva pe deasupra sfarcurilor (lateral, adica), V3 pozitionat pe apendicele xifoid, V5 si V6 pozitionate la nimereala, V4 pus sub sfarc, desi sfarcul era pozitionat mult lateral (de, nu toate corpurile sunt la fel). Raspunsul primit daca am avut nesimtirea sa atrag atentia ca parca nu e chiar cum am “citit”: “Ce stii tu? Esti elev! Oricum, iti spun eu, nu conteaza”. Ei bine,un studiu stiintific publicat in 2014, facut la Spitalul General al Universitatii Medicale din Viena( Medizinische Universität Wien) arata ca niste devieri de pozitionare de aproape 5 cm (adica f. putin) duc la inregistrarea unui cu totul alt tip de complex, ce ar putea duce la probleme in diagnosticarea anumitor probleme cardiace.
Cum pozitionam electrozii V4, V5 si V6 la femeile cu sani mari? V4, V5 si V6 sub san. V3 pe san (in functie de pozitia lui V4).
Ideea e ca asa se cam duce naibii pozitionarea in spatiul 5 intercostal la unele paciente. Cu electrozi din aia de unica folosinta (care se lipesc, nu cu ventuza) e doar un pic mai usor.
AmericanHeartAssociation zice (in ghidul sau din 2007):
Placement of precordial electrodes in women with large breasts remains problematic. Electrodes are most commonly placed beneath the breast, which should reduce amplitude attenuation caused by the higher torso impedance in women and, intuitively, would seem to favor reproducibility of positioning during routine practice. Conversely, one study has suggested that reproducibility of ECG measurements is slightly increased when electrodes are positioned on top of the breast. Another study using precisely ascertained electrode placement has suggested that precordial potential attenuation by the breast is very small. Yet another study has found attenuation only in V3 and an increase in voltage in V5 and V6 when electrodes are placed over the breast; this may result from V5 and V6 being correctly placed at the level of V4 rather than more inferiorly when V4 is positioned under the breast.
For the time being, it is recommended that electrodes continue to be placed under the breast in women until additional studies using electrodes placed on top of the breast are available.
Societatea pentru stiinta si tehnologice cardiologica (SCST) din UK zice:
When recording an ECG from female patients it is convention to place the V4, V5 and V6 electrodes beneath the left breast when breast tissue overlies the correct anatomical positions. There is some evidence to suggest that the positioning of these electrodes over the breast may not significantly attenuate the signal, but further supporting evidence is needed to warrant a change in this recommendation.
In NHS, se pare ca asta e consensul (alt exemplu)
lungul drum pana departe 
Zilele astea am tot avut de umblat printr-un spital.La un moment dat a trebuit sa mi se faca un Ekg deci trebuia sa ajung pe sectia de Cardio ( intelesesem gresit eu dar nevermind) .Pe holul antemergator sectiei de cardio erau 3 elevi de anul 1 , ( am dedus asta pentru ca se plangeau ca ei abia la anul fac cardiologie) usor agitati si care probabil fusesera pusi sa faca un ekg unei paciente care nu era internata.Si cum asteptam eu asa frumos un doctor sa ma lamureasca unde fac ekg-ul, tocmai ce il aud pe unul dintre ei ca se plange celorlalti ca nu au pat liber sa faca ekg; la care unul dintre ei , citez: “hai fata sa il facem in picioare ca tot aia e , ii zicem sa stea cat mai relaxata ,asa …ca si cum ar medita”
LikeLike
Probabil nu stiau cum se face (si ca trebuie s-o aseze). Dar nu s-a intrebat nici unul cum o tineau dezbracata in picioare pe hol/intr-o camera? Adica o minima gandire la binele pacientului…
Btw, tii minte sectia aia de hematologie unde tot ziceai tu ca erai super multumita de ce ai facut si invatat (spre deosebire de saptamana mea acolo, cand n-am reusit sa conving pe nimeni sa fac ceva)? Acolo (nu am inteles niciodata daca tinea fix de Hematologie sau nu) era si o incapere pentru pacientii veniti in ambulatoriu. Acolo am vazut punctii-biopsii de maduva osoasa, recoltari (cu si fara frotiu) intr-o parte si ekg-uri in alta parte, totul intr-o camaruta cam de 2 ori cat baia mea (si am baie comunista, minuscula).
Era o asistenta medicala foarte tanara care nu facea decat EKG-uri acolo. Toata ziua. Am asistat la mai multe, avea niste artefacte de nu se intelegea nimic din EKG. Le refacea 1 data, apoi le lasa asa “eh, lasa, uite, se vede un complex” (pe naiba, precordialele erau total neinteligibile). Asta se intampla in anul 1, nu stiam nici eu nimic. Dar atunci mi-am promis ca data viitoare cand o sa am un aparat de EKG in fata, macar o sa stiu ce sa fac ca sa nu imi apara artefacte asa.
Sincer, cu toata hotararea mea, daca nu ne lasau atunci in Cipru sa facem cate EKG-uri vroiam, abia la sfarsitul anului 2 as fi putut sa invat asta – abia atunci am dat peste o sectie unde ne lasau sa punem mana pe aparat si nu ne ziceau “nu, nu, plecati de langa el ca il stricati“.
LikeLike