Cum ajung alcoolicii sa faca ciroza si varice esofagiene

Pe scurtBei-bei-bei, in timp ficatul nu mai poate metaboliza alcoolul, se produc modificari ireversibile (distrugere) a tesuturilor ficatului, apoi faci ciroza, care poate duce la hipertensiune portala – care duce de regula la dezvoltarea de varice esofagiene, pentru ca venele esofagului inferior sunt tributare venei portale.

Varicele esofagiene sunt foarte periculoase pentru viata omului deoarece pot pocni oricand, ducand la o sangerare intensa, necontrolata (pentru ca sunt mari si pacientii respectivi au, de regula si probleme cu coagularea) – care poate duce la moarte rapida. Ca sa fie totul perfect, acelasi proces care creeaza varice esofagiene creeaza si varice gastrice, care pocnesc la fel de usor. Cum arata procesul asta?

varice esofagiene
Varice esofagiene sangerande, drepturi imagine: figure1

Ca masura de ingrijire medicala de urgenta, se monteaza prin nas (sau blakemoregura) un cateter (sonda Blakemore-Sengstaken) cu 2 baloane care se pot umfla la capat, care ar pune presiune pe varicele sparte – ceea ce ar opri sangerarea. In anumite spitale exista si aparate pentru endoscopie care pot face ligaturarea (legarea cu benzi elastice a varicelor) sau scleroterapia (injectarea de substante care le pot micsora volumul) varicelor. In cazuri grave, se pot face si interventii chirurgicale majore.

Ok, sa revenim la ciroza.

Cand bem alcool, este absorbit majoritar din stomac, de unde ajunge la ficat, unde este metabolizat (schimbat prin procese chimice din substante compuse in substante mai simple). Cu ajutorul a mai multe enzime (mai importante sunt ADH si ALDH), alcoolul (etanol) se metabolizeaza in aldehida acetica, apoi in acid acetic, apoi in CO2 si apa.

Acest proces are si efectul nedorit de-a stimula celulele hepatice sa sintetizeze TAG (trigliceride), pe care le stocheaza. Asta duce la acumularea de “grasime” in celulele ficatului, adica steatoza. Steatoza netratata (singura) poate duce pe termen lung la fibroza si, ulterior, la ciroza. Dar este reversibila (pana la un punct).

Spre deosebire de steatoza, care e reversibila (daca se opreste ingestia de alcool), hepatita alcoolica combinata cu steatoza (care apare la 10-35% dintre alcoolici) duce la moartea celulelor ficatului – steatonecroza celulelor ficatului. Hepatita alcoolica apare ca urmare a stimularii constante a secretiei de molecule inflamatorii de catre ingestia repetata de alcool (si metabolizarea acestuia in acetaldehida – care este un proinflamator).

La 10-20% dintre alcoolici (bautorii “adevarati“), inflamatia constanta a ficatului plus steatoza duc la inlocuirea majora a tesutului functional hepatic cu tesut cicatriceal (fibroza). Combinata cu moartea altor celule hepatice, asta se traduce prin ciroza.

 

boala alcoolica hepatica
Drepturi imagine: Nature

 

Ce e cu varicele astea esofagiene? Orice vena care se dilata neregulat, necontrolat si permanent intra la categoria varice. Btw, nu exista un varic. La naiba.🙂

Toata lumea a auzit de varicele de pe picioare, care apar mai des la femei si persoanele care stau prea mult in picioare, au substrat ereditar si apar si la gravide, femei la menopauza, persoane obeze sau in varsta sau ca urmare a unei accidentari la nivelul picioarelor.

Cum apar varicele? Atunci cand o vena – in esenta un tub semielastic – este supusa unei presiuni venoase CRESCUTA si de durata, ea raspunde (in special cand nu este inconjurata de tesut muscular) in singurul fel posibil: se dilata (nu “pocneste” decat mult mai tarziu, cand apar si alti factori). Dilatarea la venele superficiale duce la functionarea incorecta (in ambele directii, nu doar unidirectional, inspre inima – cum e normal) a valvelor pozitionate de-a lungul lor, ceea ce creste fenomenul de dilatare.*

Toata lumea stie ca o vena este un vas de sange care duce sangele catre inima (NU neaparat sange deoxigenat – vezi venele pulmonare sau vena ombilicala).

sistemul venos portal

Ei bine, la nivelul abdomenului avem un sistem-portal, care nu duce sangele intr-o vena care merge la inima, ci se dreneaza in vena porta (de aici si numele: sistemul venos portal hepatic). Vena porta duce catre ficat sangele de la nivelul stomacului, intestinelor (si partea superioara a rectului), splinei si partea inferioara a esofagului. De aici, sangele pleaca spre inima prin venele hepatice (situate superior). Astfel se poate filtra foarte eficient tot ceea ce se absoarbe la nivelul tractului digestiv, se pot metaboliza (in ficat) substantele nutritive in parti componente mai mici, usor de utilizat la nivel celular. Asa se metabolizeaza multe medicamente in forma lor activa (din forma ingerata). Vena porta ofera o mare parte din debitul sanguin al ficatului (aprox. 75%), fiind responsabila si pentru oxigenarea si furnizarea partiala cu nutrienti a celulelor acestuia (alaturi de artera hepatica). Sistemul venos portal hepatic are si anumite portiuni unde comunica direct (anastomozeaza) cu sistemul venos central, in zona esofagului, rectului, periombilical, intrahepatic si retroperitoneal.

Ei bine, acest mecanism excelent de protectie al corpului uman se da peste cap atunci cand apare ciroza. Drenajul venei porte se blocheaza in zonele unde celulele hepatice au fost inlocuite de tesut fibrozat.

Apare hipertensiunea portala, care duce la dilatarea venelor. Adica apar varice. Unde apar? In special distal de blocaj. La nivelul stomacului, rectului, splinei (pe care o si largesc = splenomegalie, ceea ce inseamna ca o cantitate mai mare de sange ramane stocata aici si poate aparea si o slaba pancitopenie) si in partea de jos a esofagului. Adica… la nivelul comunicarii (anastomozelor) portocave.

 

Unul din semnele (relativ rare, dar care e greu de uitat) hipertensiunii portale (cu/fara ascita) este capul de meduza (caput medusae) in care venele din zona ombilicului (cele folosite la circulatia fetala si care se anastomozeaza de la sine dupa nastere) se reactiveaza (recanalizeaza) si se umfla, formand niste varice mari, vizibile sub pielea abdomenului si care arata asemanator cu capul Meduzei din Legendele Olimpului. Arata cam asa.

Tratamentul este fie medicamentos (antihipertensive), fie paliativ, fie, la anumiti pacienti (care nu au anumite riscuri) inserarea unui cateter prin ficat, care face conexiunea intre vena portala (din josul ficatului) si vena hepatica dreapta (din susul ficatului).
Cateterul initial e introdus prin vena jugulara. Procedura se numeste Șunt portosistemic transjugular intrahepatic (TIPSS). Desi e destul de dificila, e eficienta, cu supravietuire la 2 ani destul de mare (in functie de starea initiala a pacientului, evaluata cu scorurile Child-Pugh sau MELD).

Hipertensiunea portala poate aparea si ca urmare a unui embolism cu un cheag de sange al venei portale, dar asta e alta mancare de peste (bio, fara alcool).

*Pentru curiosi, varicele de pe picioare explicate vizual:

varice.jpg
Varicele se prezinta cu valve deformate, circulatie sanguina anormala si pereti subtiati

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s