(o parte din) Medicamentele care afecteaza sistemul cardiovascular

Am tot dat Doxazosin unor pacienti saptamanile astea si m-am enervat de faptul ca nu stiam foarte multe despre medicament (sau macar despre clasa de medicamente din care face parte). Mi-a picat in mana un articol scurt recapitulativ (in engleza) despre medicamentele pentru sistemul cardiovascular, il rezum/rescriu/extind mai departe:

medicamente cardiace 2

Incep cu un pic de fiziologie. MULT simplificata.
In formarea batailor inimii avem 2 etape majore: depolarizare si repolarizare plus perioada de repaos.
Perioada de repaos este cea in care se ajunge intr-o stare de echilibru intracelular/extracelular, care precede o noua depolarizare.

Depolarizarea apare atunci cand celula miocardului isi schimba incarcatura electrica de la negativ in interior la pozitiv in interior. Proces urmat de contractia musculara.

Repolarizarea este revenirea spre normal, cand incarcatura electrica interna a celulei redevine negativa. Adica celula revine la stare de “odihna” (perioada de repaos).

Tot acest proces dureaza fractiuni de secunda (200 milisecunde, in mod normal). Si este reglat de o serie de procese de transport transmembranar (intra/extracelular): ioni de sodiu sunt transportati extracelular si se introduc ioni de potasiu, apoi ioni de potasiu ies din celula si intra ioni de calciu, apoi urmeaza contractia (stimulata de cantitatea crescuta de Ca), apoi ioni de sodiu reintra in celula si sunt scosi ioni de calciu.

SI de asta orice dezechilibru electrolitic poate afecta functiile inimii.

ciclul cardiac
DEpolarizare/REpolarizare

 

Medicamentele pe care le administram afecteaza intr-un fel sau altul procesele de re/depolarizare.

  1. Glicozide cardiace (digitalicele) – Digoxinul: are efect negativ cronotrop (scade ritmul), negativ dromotrop (scade viteza cu care sunt conduse impulsurile electrice prin miocard = util in fibrilatie atriala) pozitiv inotrop (creste puterea unei contractii); Atentie la toxicitate (semne/simptome de raceala: greata, varsaturi, anorexie, tulburari vizuale + BRADICARDIE!). Ca mentiune personala, la noi in spital trebuie sa notezi pulsul langa fiecare semnatura pentru Digoxin-ul administrat. La valori sub 60 (mai ales dupa mai multe zile de administrare) intrebi doctorul daca poti administra sau nu. Un scurt articol despre Digoxin, modificari pe EKG si altele am scris de curand.
  2. Antiaritmice care influenteaza RITMUL batailor inimii:

blocantele canalelor de sodiu, foarte utile in tahicardii. Regleaza cantitatea de sodiu care intra in inima, modificand potentialul de actiune cardiac (lungimea lui).
Clasa 1a: efectul trece mai lent; Chinidina, Procainamida
Clasa 1b: efectul trece rapid; Lidocaina si Fenitoina
Clasa 1c: efectul trece FOARTE lent; Flecainida
blocantele canalelor de potasiu. Cresc capacitatea inimii de-a se contracta si ajuta la oprirea impulsurilor care sunt de tip “reintrare” (exemple: fibrilatie atriala, fibrilatie ventriculara sau tahicardii SUPRAventriculare).
Impuls de tip reintrare = cand impulsul electric NU pleaca din nodul SA, trece prin nodul AV si apoi prin fasciculului His si reteaua Purkinje si se “disipa”, ci la un punct intermediar se intoarce intr-unul din nodululele precedente (“reintra”), creand o bucla care suprasolicita inima.
Exemple de K-blocante: Amiodarone (Cordarone), Ibutilide, Sotalol.

  1. Antiaritmice care influenteaza NUMARUL de batai ale inimii:

beta blocante: blocheaza efectele beta-adrenergice ale adrenalinei asupra tesutului inimii, in esenta scazand nr. de batai pe minut si tensiunea arteriala (adica volumul de munca depusa de inima). Utile in hipertensiune, IMA si in anumite tipuri de aritmii (FiA, FiV). Exemple: propanolol, metoprolol, bisoprolol, sotalol, atenolol
calciu blocante: “relaxeaza” oarecum muschiul inimii si vasele de sange (pe care le si “largesc”). Unele si incetinesc numarul de batai ale inimii si controleaza un ritm neregulat. Exemple: Verapamil, Nifedipine, Diltiazem.

Trebuie sa mentionez si alte 3 medicamente importante:

Adrenalina (Epinephrine in tarile vorbitoare de engleza): Hormon prezent in mod normal in circulatie (in cantitati mici, cu exceptia tumorilor medulosuprarenale, cum ar fi Feocromocitomul), influenteaza aproape toate celulele corpului (cele care au receptori adrenergici de care sa se lege). Creste pulsul, creste numarul de respiratii pe minut, dilata vasele de sange mari si le contracta pe cele mici, stimuleaza glicogenoliza si lipoliza (surse de energie celulara) si contracta musculatura.

Atropina: creste declansarea impulsurilor prin nodulul SinoAtrial si conductia prin nodulul AtrioVentricular, blocheaza actiunea nervului Vag si receptorii de acetilcolina. In esenta, iti forteaza inima sa bata din nou, de asta e folosita la bradicardie sau in anumite tipuri de blocuri atrioventriculare.

Adenozina: (Printre alte roluri in corp) Regleaza fluxul sanguin (prin vasodilatare). Folosita pentru a diagnostica tahiaritmii supraventriculare sau pentru a le “termina”. Este un antiaritmic de clasa a Va. Dupa ce e folosita pentru a converti un ritm anormal, inima intra intr-o perioada scurta de asistola, asociata cu durere vie pentru pacienti non-sedati.

 

Apoi avem medicamente care afecteaza tensiunea arteriala:

Diuretice: in esenta, elimina apa din corp (cresc cantitatea de urina secretata de rinichi), scazand astfel T.A. Avem 3 clase principale:

Diuretice de bucla (Furosemid);

Diuretice tiazide (toate care se termina in -tiazid, ex: Hidroclortiazid);

Diuretice care salveaza potasiul (Spironolactona).

Blocanti Adrenergici – scad T.A. prin modularea sau blocarea actiunii sistemului nervos simpatetic. Exemple: Clonidina, Metildopa, Prazosin, Doxazosin

Vasodilatatoare (venoase/arteriale): scad rezistenta vasculara periferica, scazand brutal T.A. Cel mai bun exemplu: nitratii (nitroglicerina si variantele sale de pastile, spray-uri, patch-uri sau formule i.v.)

Inhibitoare ale Enzimei de Conversie a Angiotensinei: influenteaza sistemul Renina-Angiotensina, unul dintre principalele controale fiziologice ale T.A. Exemple: orice se termina in -pril (Captopril, Enalapril, Lisinopril).

Antagonisti ai receptorilor Angiotensinei 2. Mai evoluati ca IECA, influenteaza acelasi sistem Renina-Angiotensina, mai eficient ca medicamentele din clasa veche. Exemple: toate medicamentele cu -sartan (Candesartan, Valsartan)

Inhibitori ai Reninei. Evident, pasul urmator in evolutia medicamentelor care afecteaza sistemul Renina-Angiotensina. Exemplu: Aliskiren.

medicamente cardiace 1

Advertisements

De ce e ar fi Brexit-ul o idee (extrem de) stupida

Pentru cine nu stie, pe 23 iunie Marea Britanie va vota intr-un referendum daca vrea sau nu sa mai ramana in Uniunea Europeana. Fortati de pierderea alegatorilor in fata radicalilor de dreapta (UKIP), conservatorii (Tories) au castigat alegerile de anul trecut (si) promitand ca acest referendum va avea loc pana in 2017.

In momentul de fata, sondajele de opinie spun ca exista doar un mic avans al celor care vor sa ramana in UE (printre cei care zic ca vor sa voteze si s-au hotarat cum vor vota). Acum cateva saptamani, sondajele aratau un avans pentru tabara cealalta.

UK este un importator net fata de restul tarilor din UE (deficitul comercial, diferenta intre cat importa si cat exporta, a fost de 61,6 miliarde de lire sterline in 2014). Uk a fost un magnet pentru atragerea de forta de munca inalt-calificata din UE (nu doar din tarile noi UE) in ultimii 15 ani. Nu in ultimul rand, a avut un cuvant oarecum greu de spus in politica UE. Asta daca trecem peste faptul ca nu exista clauze pentru parasirea Uniunii Europene de catre o tara-membra (de asta Grecia nici sa fi vrut nu ar fi putut fi data afara), deci un Brexit ar fi un scenariu total necunoscut.
In mare, ar fi o miscare cel mai probabil extrem de distructiva pentru visul unei Europe unite pe termen lung si cu efecte probabil nefaste asupra economiei UK si EU pe termen mediu si scurt. O lista simplificata cu argumente pro si contra aici.

 

Si cel mai tare e ca majoritatea britanicilor habar-n-au de ce vor sa iasa din EU.

stupid ukip.gif

 

Clipul este un remix al unei scene din excelentul Life of Brian, un exemplu foarte bun de umor englezesc. Ma intreb cum ar privi echipa Monty Python politicienii britanici ai zilelor noastre. Care, cum fac politicienii din toate vremurile si din toate tarile, isi schimba numele si partidele, dar niciodata naravurile:

 

Asistent Medical in Anglia (6)

Tehnic vorbind, s-au terminat primele mele 6 saptamani de munca in spital.

Saptamana asta am lucrat 3 zile la rand, ca sa pot pleca in tara cateva zile fara sa-mi iau concediu platit. Sunt asistent medical independent 100% (deci nu shadow=supernumerary) de 2 saptamani (desi am fost oarecum independent cam din ziua a 3-a in spital si desi saptamana trecut trebuia teoretic sa fiu inca supernumerary). Primul meu salariu “sta sa vina“.

Cum pot descrie cel mai bine inceputul meu? Cu tabloul asta, vazut de mine in The National Gallery.

the ugly duchess

In esenta, exista multe aspecte urate ale inceputului ca asistent medical in Anglia, dar si lucruri ok si detalii stralucitoare sau scumpe, care iti pot lua ochii sau iti arata ca exista o oarecare frumusete si in urat.

Moment poetic incheiat. Sa revin.

• In primul si primul rand, in momentul in care ti se dau 4-6 (sau mai multi, fereasca sfantul) pacienti pe mana pentru 13 ore, primul soc este cat de repede trece timpul. Da, ca shadow ai stat dupa o alta asistenta si ai vazut ce face, ai ajutat-o, ai avut grija de cativa pacienti, ai completat si o parte din hartii. Dar cand trebuie sa faci totul SINGUR, mai ales daca nu ai HCA sa te ajute sau ai un HCA lenes sau nesimtit, trebuie sa inveti sa faci management al timpului. Nu exagerez si nu mint, am exemplul pe care il tot repet, de acum 2 veri, cand la o tura de voluntariat intr-o sectie de oncologie din Bucuresti am ajutat o asistenta care avea doar 2 infirmiere cu ea sa dea medicamente (majoritar i.v.) la 60 de pacienti (6 saloane mari, 4 saloane mici plus 2 camarute). Fata de asa ceva, ce mama naibii poate fi asa de greu sa ai grija de 4 pacienti, atunci? E simplu, aici faci multe lucruri pe care nu le faci in Romania si exista multe verificari si mecanisme de protectie pe care trebuie sa le faci sau sa le indeplinesti ca sa termini munca cu bine. Asta daca iti pasa de PIN-ul tau si nu mergi pe principiul “nimeni nu o sa ma verifice vreodata, fac ce pot”.

• In fiecare seara am stat si m-am gandit inainte de-a adormi ce am facut gresit si ce pot schimba ca sa eficientizez munca. Pana acum, singura miscare ce mi-a salvat 1 ora a fost sa sacrific cele 90 de minute de pauza (60+15+15) si sa le scurtez la 5+5+5+15 (sau 20). Suficient timp sa mananc 1-2 senvisuri, sa beau 1 l de apa si sa mananc 1 masa calda. E adevarat, nu ma pot relaxa suficient. Dar la naiba, cand oi fi in stare sa fac lucrurile mai repede, atunci o sa mai adaug minute la pauze. Pana una-alta, nu a fost nici o zi pana acum in care nu am mancat deloc, si in singura zi in care n-am mancat ceva cald, o tanti de la bucataria sectiei mi-a dat un senvis (din ala dublu, ambalat) si lapte si biscuiti. Oricum, prefer sa dau 4 lire, 4,2 lire pentru o mancare calda de genul asta: pui/peste (1 data miel) simplu plus o garnitura de legume fierte, simple (nu vreau sosuri).

Ce iti mai salveaza timpul? Sa stii tot timpul ce medicamente iti vor trebui in carutul tau, sa nu trebuiasca sa mergi la vecini sau in camera cu medicamente. Sa iti pregatesti inainte de-a pleca spre pacienti carutul cu niste seringi, ser (fiole de 10 ml), ace, mojar pentru zdrobirea medicamentelor, o rola de adeziv, un tegaderm in caz ca ai un pacient cu un pansament de branula praf, manusi prin toate buzunarele, niste tifon steril si altele, pe care le prinzi dupa mai multe zile pe cont propriu. La mine avem 90% pacienti cu narine, masca, nebulizare, ventilatie non-invaziva, masti venturi, aer umidifact (nu in barbotor simplu, ca la noi), traheostome si altele. E esential sa stii de unde naiba iei toate porcariile astea, pentru ca aproape sigur le vei schimba 1 data in tura (vine cineva, pacientul le da jos sau cineva le da jos, apoi nu faci porcaria sa le pui la loc pe pacient DE PE JOS). Daca ai pacient cu alimentare pe NGT sau PEG trebuie sa te asiguri ca ai seringi oral/enteral suficiente inainte sa te apuci sa faci ceva, altfel iesi si intri din salon ca bezmeticul. O foarfeca pastrata in buzunare e esentiala.

• Nu in ultimul rand, chit ca iti mananca timp, daca ai grija de pacientii tai, le rezolvi problemele cand apar (nu ii amani, daca poti) si vorbesti cu rudele cand esti intrebat de ceva, VEI fi recompensat in ceruri. :)) Trecand peste sarcasm, cu exceptia unui pacient dificil (care are oricum dementa) si a unor nenorociti care exploatau un pacient, in 6 saptamani nu am avut inca o problema cu pacientii sau rudele atata timp cat m-am purtat ok cu ei si le-am aratat ca ma straduiesc sa ii ajut. Si am avut si muncitori si forbalisti si pensionari si morfinomani si tigani de-ai nostri si gangbangers s.a.. Cand ai un pacient a carui stare se inrautateste si stii ca va muri in sectia ta, te ajuta sa ai o relatie ok cu familia lui. Spre deosebire de Romania, aici plangerile si acuzatiile pot provoca multe probleme personalului medical, chit ca sunt nefondate.

• Daca e sa mai observ ceva, mult timp se pierde cu orice incident (considerat) major. Ok, ai stop cardiac sau IMA sau PE sau AVC (rar in spital) care sunt acolo sus ca importanta daca apar. Nu ai ce sa faci, se intampla. Dar daca iti pica un pacient pe jos la baie sau oriunde sau daca descoperi orice fel de escara, documentatia si intrebarile la care raspunzi imediat dupa iti mananca lejer 1 ora sau mai mult din timpul tau. Am avut o pacienta cu 2 escare mici pe zona interna a feselor. Cu istoric de diaree, cu diabet, sangerari anale, batranica (92 ani!). Umiditatea a creat roseata care a creat cate o escara (in opinia mea, asistenta medicala de la TVN mi le-a categorisit ca “moisture damage”) pe fiecare fesa. Cu tot intorsul nostru la 2-4 ore. Pana am primit alte 2 opinii, pana am facut documentarea, pana am completat si printat Incident Report, am cerut TVN consult si Medical Photography, am raspuns la intrebarile unit managerului, 1 ora jumatate s-au dus. La sfarsitul zilei m-am considerat norocos ca am scapat la 20:40. O colega (cu 16 ani experienta aici) a avut o cadere a unui pacient in baie. Hop cu documentatia, radiografie imediat, crash cart (dus la loc, nu a fost cazul) samd. Hop cu 1 ora pierduta. Avea 10 pacienti. A plecat la 21:00 de la munca. Cand tin minte ca eram in practica si a picat un pacient la cativa m de mine si abia s-a miscat alta eleva sa ma ajute si apoi verificarile facute au fost minime… tot nu imi e dor de Romania.

• De bine ce sunt RN cu PIN si nu mai sunt supernumerary, acum m-am ales cu cate un italian pe cap. Vorbareti, amuzanti, zambitori, nu au retineri in a munci (inclusiv in a sterge pacientii la fund). Si intotdeauna le place sa mi se planga ce aiurea e sistemul aici, care iti mananca timp cu tot felul de timpi morti pentru verificari si reverificari si documentari, in loc sa te lase sa ai grija naibii de pacient. Deh, ei nu au blog sa se defuleze, ca mine. Ma straduiesc din tot sufletul sa le spun toata bruma de porcarii pe care le-am retinut eu in astea 6 saptamani, sa le fie mai usor decat mie cand le-o veni timpul sa aiba pacientii lor. M-am ales si cu cate o studenta localnica. Sunt ok, atata timp cat le arati ca ai incredere in ei/ele. Si sunt foarte multumitori daca ii lasi sa pregateasca medicamente sau sa administreze – nu prea ii lasa sa faca asta ceilalti. Fuck that, decat sa ajunga RN si sa nu aiba habar sa dilueze un Tazocin, mai bine imi rup 5 minute in plus din timpul meu sa le explic ceva si sa ii las sa faca ceva.

• Alta lectie invatata pe pielea mea: NU TE INCREDE IN CE ITI ZIC ALTII cand e vorba de pielea pacientului (zonele la risc pentru escare). Daca un HCA sau student iti zice ca e piele intreaga, tot faci tu verificarea asta macar 1 data pe tura. Escarele alea care erau moisture damage nu le-am vazut de mai devreme pentru ca o HCA si o studenta mi-au zis ca pacienta n-are nimic, doar “some moisture damage”. 5 minute de munca facuta de mine luni ma salvau de 110 minute pierdute marti plus inca vreo 30 azi pentru incident report + TVN visit si documentare. Iar la alt pacient mi s-a adeverit inca o data ce stiam: chit ca pacientul e cat de cat tanar si se misca prin sectie si se spala singur, daca e bolnav acut si doarme pe o parte in pozitii aiurea, face escara grad 1 foarte rapid.

• O chestie care e foarte ok aici e faptul ca nu te repede nimeni pentru greseli. Ori ti se zice luat deoparte ce ai gresit si sa schimbi asta, ori ti se atrage atentia public la handover “this hasn’t been done, why, do it from now on, don’t do what he/she did“. Daca nu esti nesimtit (ca unii de pe aici), sa ti se spuna in public ca ai gresit e foarte deranjant. A doua oara o sa tii minte. 🙂

• La fel, imi place faptul ca poti merge la doctori cu orice problema si iti vor raspunde, atata timp cat e legat de pacient si nu le spui tampenii. Nu mi-a zis nici un doctor “de ce vii la mine cu pacientul asta, nu vezi ca e bine” atunci cand am escalat un EWS peste 4 la ei. Chit ca doar i-am anuntat ca pacientul are scorul asta DAR e ok, nu m-a repezit nimeni. Inca. 🙂 Iar rezidentii sunt foarte ok, stau sa-ti explice chestii de patologie, daca ai chef sa-i intrebi si vrei sa inveti ceva. Si nu se supara daca le atragi atentia ca ti-au spus sa faci ceva gresit. De consultanti (medicii lor specialisti) nu comentez, ii vad prea rar ca sa am o opinie clara.

 

Alte observatii (nu mai stiu daca am scris asta deja): NINO am din ziua 10 de la sosirea din tara, DBS-ul mi-a venit MIE cam la 4 zile dupa ce a trimis (si platit) spitalul cererea completata electronic de mine. Cardul si contul mi-au fost active (cu e-banking si tot) cam la 8 zile de la sosirea in UK (la 5 zile de la deschiderea contului). Telefon local am avut cam la 4 zile de la sosire. Se cheama ca sunt asimilat. Oare? 🙂

Din calculele mele, cu salariul pentru ianuarie+februarie as fi putut sa ma mut intr-un studio pe aici, daca vroiam. Pentru moment nu o sa fac asta, dar asta e din motive personale. Ideea e ca poti sa iti rezolvi mutarea cu salariul pe 1 luna si ceva, poate si mai repede, daca ai ceva bani din tara. Asta in Londra, unde chiriile sunt foarte mari. Intr-un orasel mic, situatia ar fi mult mai roz. Timp si noroc de agentie imobiliara (sau proprietar) ok sa ai.

Ultima mentiune despre bani: am venit cu 480 lire plus 30 lire pe oyster card. Mi-am facut abonament la sala (platit pe 2 luni si jumatate), mi-am cumparat si niste incaltari si haine, plus o gramada de chestii pentru casa (oale, tigaie, vase, tacamuri – refuz sa le folosesc pe alea folosite de unul dintre colegii mei). Am mancat zilnic la spital 1 masa calda (cu 1 sg. exceptie), am mancat ok in fiecare zi (fructe proaspete, legume, carne, lactate, NU m-am infometat sau ceva de genul), am fost de 2 ori in Londra si am platit si pentru transportul Londra-aeroport de acum (si pentru cand ma intorc). Mai am aproximativ 25 lire si 15 lire pe oyster card. Asta pentru cine se intreaba cam cati bani ar trebui sa iei cu tine cand pleci din Romania. Daca nu vrei sa-ti inchiriezi casa din primele saptamani si nu vii in Londra, cu 500 lire o sa traiesti foarte ok. In Londra… nu o sa traiesti rau. 🙂

Oricum, daca nu esti in stare sa traiesti 1 luna cu 500 lire in UK, eu cred ca n-ai ce sa cauti aici ca RN intr-un spital. Niciodata n-o sa ai suficienti bani, atunci.

Dupa 6 saptamani tot nu am toate cursurile necesare, dar sunt aproape gata (mai am nevoie doar de cel pentru masurarea glicemiei si de o evaluare scrisa pt. IVDA).

Intre timp mi-am facut timp sa vorbesc si cu matroana de la Chirurgie si sa primesc o promisiune ca as putea face voluntariat sau extra shifts in salile de operatie, cu posibilitatea sa schimb sectia in 2-3 luni.

Iar atunci cand ma intorc, daca o sa am o saptamana fara incidente, o sa fac cerere pentru a intra in In-house bank, sa fac ture suplimentare la mine pe sectie (si, fara sa stie ai mei, si la Chirurgie). Aparent, se poate, cu recomandare de la Unit Manager si Matroana.

 

 

ULTIMUL LUCRU:

La mine in spital si in altul din Londra, primesti inapoi diferenta de bani intre salariul de HCA si cel de RN pentru lunile in care ai lucrat ca HCA pentru ca asteptai PIN-ul.

Deci cand vine PIN-ul, faci cerere pentru a primi banii aia (back-pay). Trebuie sa faci niste cereri, dar SE POATE. Nu vei primi banii instantaneu, daca nu ii ceri nu ii vei primi automat.

DAR se poate.

NU ZIC CA SE POATE IN TOATA ANGLIA, dar poti intreba.

 

Si, evident, oricine citeste asta trebuie sa nu uite ca astea sunt experientele mele si doar ale mele. In alte spitale si in alte sectii poate fi mai bine sau mai rau. Nu le luati drept litera de lege. Si italienii mei erau speriati de moarte din ceea ce intelesesera ca se petrece la mine pe sectie (din lucrurile pe care le spuneam la inductie). Dupa ce au inceput, au inteles ca nu e dracul asa negru. 🙂

Paraplegicii pot merge din nou – cu un exoschelet (scump)

Un exoschelet ca cel de mai sus are 20 si ceva de kg si ii permite pacientului care-l foloseste sa atinga viteze de pana la 2,6 km/h.rewalk 6.jpg

Dispozitivul (aprobat de FDA si alte organisme locale europene si nu numai) e format din niste bretele cu senzori de miscare pentru picioare, incheieturi motorizate care raspund la schimbari (oricat de subtile) in miscarile partii superioare a corpului utilizatorului si la schimbarile de balanta cauzate de acestea.

Un harnasament in jurul soldurilor si a umerilor tine costumul legat de pacient si o baterie alimenteaza calculatorul si motorasele.

Carjele sunt folosite pentru stabilitate.

 

rewalk f.pngFascinant este faptul ca dispozitivul a fost inventat de un doctor israelian care a devenit quadriplegic dupa un accident din 1997. Intre timp a evoluat mult designul, e adevarat, dar prima varianta a fost gandita pentru sine.

 

Singura problema este pretul: aproape 70.000$.

Doua articole cu cateva marturii ale primilor pacienti americani aici si aici.

Alte videouri/testimoniale ale utilizatorilor pe site-ul producatorului.

De ce nu imi place sa recomand vreun manual de nursing

cu toate astea, urmeaza sa pun niste linkuri catre asa ceva 🙂

manual

Una dintre intrebarile pe care le aud foarte des este “ce carte imi recomanzi pentru a invata mai bine nursing“.

Mie nu-mi place sa raspund la intrebarea asta, pentru ca nu cred ca exista un manual perfect pentru treaba asta.

Pentru simplu motiv ca nursingul e greu de explicat prin formule si definitii si reguli samd. Nu se rezuma la a da medicamente, a face cateva proceduri (sau nu), internarea/externarea pacientului si urmarirea functiilor vitale ale pacientului.

Nu in ultimul rand, pentru ca mai toate manualele foarte vaste de nursing (care mi-au picat mie prin mana, cel putin) se pierd in niste introduceri oarecum inutile (de sute de pagini) pentru cel care vrea sa afle doar cum sa faca niste proceduri cat mai corect, sau cum sa ingrjeasca un bolnav cu un anumit tip de boli.

Da, vrei sa stii contextul nursingului, externarea, preventia infectiilor, managementul riscului samd. Dar astea ar trebui sa le inveti si/sau intelegi din scoala.

Daca verifici un manual, mai degraba vrei sa stii cum sa faci cat mai corect o procedura: cum irigi o vezica urinara, cum sa pozitionezi pacientul, cum sa administrezi medicamente prin tub NG sau prin PEG, cum sa faci corect montarea unui tub NG samd.

Plus ca nici un manual din lume nu te va pregati pentru o tura cu 3 externari si 2 internari, 1 pacient diliu, 1 pacient care refuza sa stea “imbracat” cu altceva decat niste boxeri foarte largi (daca intelegi ce vreau sa zic), altul care e morfinoman si alcoolic si fumator si umbla haihui fix cand trebuie sa-i dai tu medicamentele si o pacienta care e MRSA+, NBM si care isi tot scoate tubul NG montat cu mult chin. Si un pacient care crezi ca e bine dar pe care-l apuca vomitatul cand se duce la radiologie fara tine (pentru ca, nu-i asa, era bine).

 

Daca e sa am niste manuale preferate, la care apelez destul de des cand vreau sa verific ceva sau sa aflu cum ar fi trebuit sa se intample ceva, ar fi urmatoarele 5 (primele doua pentru proceduri, a 3-a pentru utilizarea de tuburi NG sau PEG, a 4-a pentru orice administrezi i.v. si ultima pentru ca a 4-a e cam veche – 1998 -):

 

 

Personal, eu cred ca daca stii macar manualul antic al lui madam Titirca, doar iti updatezi cunostintele cu ce a publicat M. Sanatatii (Proceduri de practica pentru AMG) si nu uiti sa ai grija de pacient (si sa respecti regulile de baza de preventie a infectiilor), o sa te descurci binisor.

Asta daca ai si cunostinte acceptabile de anatomie, patologia bolilor (macar cele cunoscute) si tii minte sa verifici prospectul sau un manual daca administrezi un medicament de care n-ai mai auzit. :))

Un link google drive cu o gramada de carti de nursing aici.

 

Drepturi imagine: nurserounds.wordpress.com

Experiente in Spital (2)

Acum 4 ani, in vara in care am inceput scoala de AMG, am avut 1 luna de tratament ambulatoriu intr-unul din spitalele de recuperare si fizioterapie din Bucuresti pentru tendinita bilaterala. Tin minte cat de bucuroase erau asistentele (si singurul asistent) de faptul ca aveau un pacient tanar – pentru ca majoritatea celor care veneau acolo pentru un “sejur” aveau cam de 2-3-4 ori varsta mea de-atunci.

Abia acum am ajuns sa inteleg oarecum bucuria lor. Trecand peste faptul ca erau cam de-o varsta cu mine, deci era mai usor de gasit un subiect de conversatie ca sa treaca timpul (si procedeele terapeutice), dupa ce ai grija zi dupa zi doar de persoane in varsta, parca exista o oarecare diferenta in felul in care lucrezi atunci cand ai grija de cineva care are o varsta apropiata de a ta. Nu zic am vreo problema cu batranii, daca era asa, nu imi alegeam meseria asta, nici nu e ca si cum imi tratez pacientii diferit (incerc sa fiu la fel cu toata lumea).Ruud_Gullit_1988

Dar, repet, e altceva cand ultimii tai 50-100 de pacienti aveau varstele intre 60 si 90 de ani si dai peste unul in putere si la 25 de ani. Care a facut pneumotorax pentru ca a tras ca idiotul de fiare, dar chiar si-asa, I can relate to that :))

M-a bufnit rasul la reactia lui cand i-am explicat ca trebuie sa aiba grija de banii (si alte lucruri valoroase ale) lui, pentru ca se poate intampla sa dispara si trustul nu-si asigura nici o raspundere daca asta se intampla. Negru, vizitat de his “gang”, cu frizura a la Ruud Gullit in 90, solid, cu ditamai bratele, cand aude ca cineva i-ar lua banii exclama “he will live to regret doing that for the rest of his life“.

Parca ii auzeam pe cocalarii nostri, din salile (de forta, de karate) pe unde mi-am petrecut tineretea.

Alta chestie pe care ma straduiesc din rasputeri sa n-o fac este sa am pacienti preferati. Pentru ca se vede imediat daca te ingrijesti doar de-o persoana si ii aduci aia si ii faci aia si ailalta si stai mai mult timp cu el/ea. Plus ca… data fiind natura sectiei mele, au sanse mari sa moara foarte repede. Si e nasol sa tot moara oamenii de care iti place si de care ai grija cu drag. Dar tot se intampla sa am pacienti pe care sa ii simpatizez mai mult.

Una dintre pacientele mele simpatice era o batranica slabuta (adica numai pielea si osul) extrem de speriata si care tot timpul isi cerea scuze daca imi cerea ceva sau daca nu reuseam eu sa fac ceva – desi era vina MEA. Tot timpul o salutam cand veneam pe sectie, chit ca nu lucram in salonul ei.

Intr-o zi, a fost trimisa la o radiografie cord-pulmon. Cand s-a intors, locul ei in salonul de pacienti cu stare ceva mai grava a fost luat de alta pacienta, ea a fost mutata cu 2 saloane mai la inceput. Nu lucram in salonul ei, dar m-a vazut peste vreo 20 de minute si m-a strigat. Era speriata de moarte si tremura, la doi pasi sa planga. M-am chinuit sa o calmez. Am aflat ca, de fapt, nimeni nu-i zisese de ce e mutata ci doar ca i-au dat locul ei altei paciente. Era trista pentru ca sotul ei o vizitase dimineata si era intr-un salon, daca venea acum se va duce la alta femeie si n-o s-o mai gaseasca. Mi-am cerut eu scuze in locul colegei care n-a avut cand sa-i explice ce se intampla si i-am promis ca ii duc sotul personal la pat cand va veni. Si mi-am tinut promisiunea.

_

E amuzant sa ii vad ca ma simpatizeaza si ei.

Un pacient imi tot oferea orezul lui cu lapte (desi il tot refuzam pe motiv ca n-avem voie sa primim nimic de la pacienti). Intr-o seara muream de foame, nu mai aveam nimic de rontait si nu mai aveam cand sa cobor sa-mi iau ceva de jos, mai aveam 1 ora jumatate pana la handover (deci 2 ore pana plecam spre casa, aproape 3 pana sa si mananc). Mama, mama, ce bine mi-a prins orezul ala cu lapte. To hell with regulations.

Alt pacient ma intreba zilnic ce imi place sa mananc si apoi imi zicea ca poate sa-mi comande asta din meniul zilei (au asa ceva aici, nu au de ales intre branza cu paine si… iaurt cu branza, ca in alte parti) pentru cina, pentru ca el oricum mananca doar ce-i aduce familia. Asta desi am avut grija de el doar 1 zi.

O pacienta (o tanti diabetica durdulie din Bangladesh) ma lauda si ma ridica in slavi de fiecare data cand era familia ei cu ea, vai ce bine aveam grija de ea. Pana si familia ma lauda. Asta in conditiile in care familia era genul care comenta la tot si nu erau niciodata multumiti de nimic (chiar se luasera la cearta cu o sister intr-o alta zi). Tot timpul zicea ca nu vrea asta, nu vrea asta, nu vrea ailalta. Dupa ce ma rugam un pic de ea si o luam cu frumosul, accepta totul.

Am avut o pacienta romanca. Din nationalitatile conlocuitoare. Saraca a facut pneumotorax in sarcina (daca e sa ai ghinion, aparent se poate intampla). Ultimele 4 saptamani de sarcina le-a petrecut intr-o sectie de boli cardiorespiratorii. N-am avut grija de ea decat de vreo 4 ori in luna asta. M-am chinuit sa-i explic ce se intampla, ii traduceam ce-i zicea echipa de doctori. M-a intristat faptul ca era de 30 de zile in spital si habar-n-avea ce avea exact sau de ce i s-a intamplat. E nasol sa fii bolnav intr-o tara straina si sa nu stii limba.

Cu sotul ei n-am vorbit niciodata (venea seara, dupa ce dadeam medicamentele de la 6, deci dupa ce-i faceam Clexane-ul). Bai, de fiecare data cand venea, se chinuia sa imi faca cu mana si sa ma salute.

Nu ma laud, nu sunt eu cine stie ce Asistent Medical, nu am rescris vreo regula a ingrijirii pacientilor. Doar vroiam sa spun ca genul asta de interactiuni te fac sa iti placa meseria ta. In opinia mea.

_

Partea proasta e cand ai un pacient care e simpatic, dar vezi ca i se inrautateste starea. Si faci tot ce poti, anunti doctorii, ii prescriu lucruri, e investigata, dar tot e din ce in ce mai rau.

Tanti aia cu care pana la pranz radeai si faceai glume, care era anxioasa, dar foarte lucida, care se plimba prin salon singura… vezi ca respira foarte repede si e si tahicardica. Si vezi ca nebulizatoarele nu o mai ajuta. Dar speri ca va fi mai bine.

Si pleci. Si apoi afli ca a murit.

Simti ca munca ta e in van.

Azi am aflat ca mi-a murit pacienta descrisa mai sus, dar mi-am adus aminte de cea de-acum 3 saptamani.

Am lucrat 5 zile din 7. In ziua a 5-a eram praf. Luni dimineata, dupa 2 zile de munca obositoare, cascam si mi se inchideau ochii la handover. Primesc un bay impreuna cu o sister (short-staffed), dar “help a sister do a bay” s-a tradus pentru mine din ziua a 2-a de munca prin “ia 5 pacienti si ai grija de ei 99%, vino la mine daca ai o problema grava”.

Dau medicamentele la 2 paciente, ajung la a 3-a, vad ca este inconstienta, fac OBS: low BP, high HR, high RR, low SpO2 (75%!) desi era pe O2 (4l NC).

Stii cum te trezeste un pacient cu EWS 12?

Gandeste-te la cea mai mare cana de cafea pe care ai baut-o vreodata (sau sprint de dimineata, sau 100 de flotari, sau cearta, sau ce or mai folosi oamenii ca sa se trezeasca) si multiplic-o cu cat vrei tu.

Anunta medicii, anunta sisterul, pune NIV, fa scandal ca nu-ti da nimeni codul pentru aparatul de masurat glicemia, masoara glicemia, refa OBS, ajuta la ABG, refa OBS, ai grija si de ceilalti pacienti, refa OBS etc.

La 18:00 a inceput sa vorbeasca, cand am plecat avea EWS 4. Familia era entuziasmata, dupa ce plansesera toata ziua. Score one for the team!

La tura mea urmatoare (peste 3 zile) am aflat ca a murit cu o seara inainte.

Rahat.

_

La un moment dat aveam 3 paciente gravide internate pe sectie. 2 au fost externate rapid (au avut infectii respiratorii). Oricum, cand a fost transferata a 3-a deja se glumea ca trebuie sa transformam sectia in obstetrica/ginecologie.

Unit manager-ul ne-a recomandat sa invatam urgent cum se asista la nasterea unui copil, pentru ca ne cresteau sansele sa sa se intample asa ceva pe sectie.

Am intrebat daca exista cursuri de e-learning pentru asta pe intranet 🙂

(Descrierea cea mai corecta pentru e-learning-ul astora este ca te pregateste extraordinar de bine pentru a trece cursul de e-learning. Si cam atat)

_

Asta a fost in contrast cu death.gifziua in care am fost numiti Trust-Wide “the Ward of DEATH“, pentru ca ne-au murit 4 pacienti in 24 de ore (1 inainte de-a incepe handover-ul, 2 in tura mea, 1 imediat dupa).

_

Am facut prima mea transfuzie. Si pe-a doua. Nimic spectaculos, in Romania poti face asta din anul 1, daca dai peste o sectie cu oameni care au nevoie de ajutor si care prind incredere in tine.

Atata doar ca, aici, in mediul steril de training, era super usor sa scanezi punga, badge-ul, sa printezi eticheta si gata. Cand ai o pacienta de 92 de ani care nu aude si tu trebuie s-o intrebi de minim 5 ori numele pana termini transfuzia si de multe ori daca simte ceva dureri, se duce naibii trainingul.

Ca sa nu vorbim ca iti moare imprimanta (no charge, evident). Sau ca, daca are charge, cateodata nu vrea sa printeze.

Sau ca porcaria de scanner nu iti scaneaza badge-ul sau codul QR de pe wristband-ul pacientei.

Sau ca poti avea norocul ca pacienta sa aiba nevoie sa mearga la toaleta fix in timpul transfuziei si sa iti ofere un cadou de 7 pe Bristol Stool Scale, cu o aroma delicata.

_

Orice zi in spital e o posibilitate de-a vedea si ceva nou si interesant. vp-shunt

Fie ca e ceva despre care doar citisei (cum arata picioarele unui pacient care a fost “recoltat” de vene ca sa i se faca un bypass coronarian de 4 artere), fie ca e ceva ce pare atat de SF incat trebuie sa fie scris gresit – si intrebi, si afli ca nu e gresit (shunt ventriculo-peritoneal facut unui pacient cu hidrocefalie post comotie cerebrala).

Trebuie doar sa iti faci timp sa deschizi ochii si sa pui intrebari.

 

 

 

Cum ai putea recupera o parte din costurile emigrarii intr-o tara din UE

Multumesc, Gabriela!*

Saptamana trecuta mi-am facut un mic calcul. Tot procesul de recunoastere a studiilor (PIN-ul) m-a costat 2050 lei: 230 lire pt NMC (1403 lei la 6,1 lei/lira); 294 lei OAMMR (50 certificatul A5, 100 + 144 la OAMMR); 150 lei la scoala pentru a imi da unele acte; 120 lei traducerea (10 pagini) + 45 lei legalizarea (7 documente); 40 lei pentru 2 caziere;  35 lei Posta romana (25,2 + 9,4 lei pentru 2 plicuri recomandate, unul cu conf. de primire, altul fara). Plus banii de avion (120 euro) si banii de buzunar pentru primele saptamani (primele 6 saptamani, spre nemultumirea mea, pentru ca am venit cu doar 480 lire). DACA ar fi trebuit sa dau si IELTS-ul s-ar fi adaugat 800 lei pentru examen (din aprilie 2016 la BritishCouncil) si 1495 lei pentru pregatirea pentru examen (tot la BritishCouncil, in alte parti poate fi ceva mai ieftin). TOTALUL pentru 2016 ar fi fost: 2020+520+2740+800+1495 lei = 7575 lei.  Cati romani pot strange banii astia usor?

Procesul de emigrare nu e niciodata usor, dar daca nu ai bani pentru a pleca, de multe ori nu poti face nimic.

Ei bine, exista un program UE, EURES YfEJ (your first eures job), care se angajeaza sa te ajute financiar (daca esti tanar profesionist) sa te muti in alta tara din Uniunea Europeana. Conditiile (filmuletul e din 2012, s-au schimbat un pic intre timp) sunt: sa ai intre 18-35 ani, sa fii cetatean al unei tari din UE si sa fii dispus sa pleci pentru un contract de munca de minim 6 luni intr-o alta tara UE (plus Norvegia si Islanda).

Ce ti se poate rambursa? Cursuri de limba straina, costuri legate de echivalarea diplomelor de studii, costul cu transportul la/de la interviu, costul cu transportul pana la viitorul loc de munca (avion, tren?), o suma de bani de buzunar “YOUNG PEOPLE’S ALLOWANCE TO MOVE TO ANOTHER MEMBER STATE” (pt. UK e de 1060 euro, de exemplu).

Toate informatiile de pana acum sunt luate de pe site-ul EURES YFEJ si din pdf-ul explicativ de acolo. O captura de ecran din el:

Screen Shot 2016-02-17 at 15.22.41

Acum intervin informatiile suplimentare (oarecum contradictorii?), obtinute prin e-mail de amicii mei. Unul a vorbit cu o doamna de la EURES Romania (ANOFM), altul a vorbit cu cineva de la EURES Italia.

EURES Italia a zis asta:

Conditia de baza pentru angajat este sa se inregistreze pe site-ul EURES, unde sa isi incarce toate datele despre studii, experienta si alte cunostinte intr-un CV electronic (ca in orice portal de joburi). Italienii au zis ca trebuie sa sa faci asta pe yourfirsteuresjob.eu, romanii au zis ca e suficient sa faci asta pe eures.europa.eu (link direct pentru a-ti face cont, in en). A doua conditie e ca angajatorul trebuie sa fi apelat la job prin portalul EURES. Adica trebuie sa existe oferte de angajare de la un angajator din UE pe site-ul EURES.

Programul NU deconteaza nici un ban pentru un proces de recrutare care se petrece in afara portalului EURES. Angajatul si angajatorul trebuie sa se fi “intalnit” prima data pe site-ul EURES. Sau (aici fac o presupunere) trebuie sa-ti convingi eventualul angajator sa puna anuntul care te intereseaza pe tine si pe EURES si apoi sa speri ca masinaria se va pune in miscare pentru a te trimite.

Citez din e-mailul de la italieni:

So you must fill in your CV in English, with as detailed as possible informations and up-dated contacts. It will then be taken into consideration in our selections. If the system activates a match between your CV and a vacancy, YfEj staff will contact you to verify the requested competences and your availability. Thereafter, the employer will receive the CVs of the pre-selected eligible candidates and choose the ones to invite for an interview. When contacted by our staff, you’ll also be given all the information regarding the funding application. You can benefit from YfEj financial support only if you are selected and hired through the initiative. To benefit from YfEj services both the jobseeker and the employer must be registered in the platform. Contracts which occurred outside YfEj are not eligible and cannot benefit from our services. This means that, according to the initiative’s rules and conditions, applications for financial support are subject to evaluation and approval, since the beginning of the recruitment process… We can’t support applications that would exist even without our recruitment service. In other words, we are not allowed to finance applications if the matching and the recruitment process takes place before the registration is accomplished.

Pe de alta parte, din raspunsul venit de la EURES Romania, procesul nu trebuie sa fie chiar Screen Shot 2016-02-17 at 15.44.09asa de complicat.

E adevarat, Romania e subordonata Suediei in programul asta, e posibil ca procesul implementat de Suedezi sa fie diferit.

In primul rand, daca se pleaca prin EURES Romania, programul nu deconteaza decat 1000 euro, nici un leu in plus. Apoi, romanii cer:

  • sa iei tu legatura cu angajatorul (din nou, cauti jobul pe platforma EURES) si sa il convingi ca esti ok (e-mailuri, interviu etc.)
  • sa iti fie aprobata aplicatia pentru recunoasterea calificarilor de catre proiectul YfEJ INAINTE de-a incepe procedura de recunoastere, pentru care primesti un formular (pdf) de participare care trebuie completat si returnat la EURES Romania, impreuna cu
  • dovada ca s-a oferit un loc de munca, copie a biletelor de avion sau a rezervarii zborului, copie CI, dovada locului de munca vacant postat pe portalul EURES (link catre oferta sau Print Scrn), copie a diplomelor de studiu/certificate sau calificari profesionale, dovada ca esti titularul unui cont bancar in euro (extras bancar).

Nume si adresa de contact initial pentru Romania (dar pe site-ul EURES exista 22 de nume de contact de consilieri EURES, din diverse orase mari ale Romaniei):

Screen Shot 2016-02-17 at 15.53.55

Suna mai complicat decat ar trebui sa fie, dar nu pare chiar imposibil.

 

 

Vreau sa mentionez ca nu am nici un mod de-a sti exact cat de bine functioneaza programul si daca totul se intampla chiar cum e scris pe site-ul EURES. Eu oricum nu mai pot beneficia de el, deci nu pot spune ca l-am testat pe pielea mea. Dar presupun ca destul de multi cititori de-ai mei ar putea beneficia de ajutorul respectiv – poate vor comenta aici sau ma vor contacta prin e-mail si voi putea adauga si opinii “la cald”. 🙂

Si sper ca persoana de contact de la ANOFM Romania nu se va enerva pentru captura de ecran de mai sus.

 

 

 

 

 

Am aflat prima data despre acest program saptamana trecuta de la Gabriela, o angajata romanca a unei agentii de recrutare din UK, agentie care m-a trimis la unul dintre interviurile mele de anul trecut. Gabriela si-a dat seama ca eu (candidatul de anul trecut) sunt Cristian cel cu blogul asta si mi-a oferit acest subiect de blog – in ideea ca daca as scrie despre el ar ajunge la mai multi romani interesati. Mi-a supraestimat reach-ul blogului meu, dar o sa scriu, poate ajuta pe cineva. Cum nu am avut prea mult timp la dispozitie in ultima vreme, a trebuit sa astept un pic de ajutor si de la oameni din Romania, care au luat legatura pentru mine cu ANOFM si EURES si mi-au forwardat e-mailurile primite. Le multumesc tuturor si, indirect, celor de la ANOFM si EURES care au raspuns.*

Asistent Medical in Anglia (5)

Clic pentru partile 1, 2, 3 si 4.
S-a dus prima luna intr-o noua tara, intr-un nou sistem medical, intr-un nou spital, intr-o noua sectie. Suna mai dramatic decat a fost.

Dupa cele 6 zile (platite) de inductie m-a prins o oarecare frica. De ce? Pentru ca stiu ca n-am facut anumite lucruri corect.

Dat fiind faptul ca nu exista timp sa mi se explice totul pe sectie, unele lucruri care tin de documentarea grijii pentru pacient le-am facut cam cum am vazut ca erau facute de alti asistenti pana la mine. Care e problema? Pai ei au facut-o gresit. Majoritatea colegelor (pentru ca pana saptamana trecuta aveam doar 1 coleg RN pe sectie) cu care am lucrat merg dupa principiul “oricum nu trebuie sa completezi chiar totul in booklet-ul pacientului“. Unele duc asta mai departe si semneaza tot ca primarul, inclusiv lucruri pe care nu le-au facut. Adica nu conteaza ca ai traininguri si experienta in spate, asta nu inseamna ca o sa completezi hartiile corect. Si nu tine totul numai de lipsa timpului.

Trebuie sa intorci pacientul la 2, 4 sau 6 ore, ca sa nu dezvolte escare (in functie de scorul Braden) si sa-l verifici. Dar e dificil sa gasest timp sa faci asta (si imposibil s-o faci singur, mai ales la pacientii supraponderali). Asa ca multe semneaza acolo ca ar fi facut-o. Problema este ca DACA NU GASESTI TIMP SA INTORCI PACIENTUL, cu siguranta NU O SA GASESTI TIMP SA BANDAJEZI ZILNIC O ESCARA de gradul 2-3 (sau, doamne fereste, 4). Unele fac asta chiar prosteste – pun aceeasi ora la 10 pacienti “intorsi” si “verificati”. 10 pacienti intorsi fix la ora 10. Mai sa fie, nu e nimic in neregula la asta, nu? 🙂

Trebuie sa verifici pe calculator ce proceduri are programat pacientul tau (nu doar sa astepti asta la handover). Trebuie sa gasesti timp sa speli pacientul (daca nu refuza) 1 data pe zi (deci in tura de zi) si sa-i dai jos ciorapii de compresie.

Si cate si mai cate verificari pe care ar trebui sa le faci. Pentru unele chiar nu stiu cum gasesti timp: ni se recomanda sa luam 1 data pe saptamana (la schimbarea booklet-ului) tensiunea pacientilor in picioare si stand jos (pentru a ii verifica de postural drop).

Daca ai ghinionul sa nimeresti 3-4 (sau 6, ca mine acum 10 zile) pacienti care au booklet nou (proaspat sositi) sau proaspat expirat (deci trebuie sa incepi unul nou), ti-ai mancat din start minim 20 minute x 3 – 4 IN PLUS in conditiile in care atunci deja ai o gramada de hartii de completat IN PLUS fata de ce faci zilnic: obs, BM, medicamente, intors pacienti si verificare integritate tegumente, ventilatie non-invaziva, ingrijire traheostoma, administrare alimente pe sonda NG sau PEG, ajutat pacientii sa mearga la toaleta/sa foloseasca comoda/olita etc. Plus ajutat la schimbat si spalat. Plus vorbit cu pacientii, plus luat pacientii de la proceduri, plus admisie sau externare. Ora aia pur si simplu nu ai de unde s-o scoti. Deci nu faci asta. “Oricum nu trebuie sa completezi chiar totul in booklet-ul pacientului”. Si speri sa nu te verifice vreodata cineva strict.

Asta ca sa nu vorbesc despre faptul ca, in esenta, am incalcat regulamentul intern al spitalului, care zice ca n-am voie sa administrez tratamente i.v. sau sa ma ating de infuzomate sau ventilatoare fara cursuri. Dar daca ei nu-mi ofera cursurile (cu raspunsul “we will get right on it” = la sfantu’asteapta), cat sa stau si sa pun pe altcineva sa faca o activitate simpla? Altcineva care n-are timp. Faptul ca am facut-o oarecum “supravegheat” imi ofera o mica protectie. Problema este ca, daca se intampla ceva cu vreun pacient de-al meu si se fac investigatii, o sa fie dificil de demonstrat ca am facut totul supravegheat (unde am doar o semnatura, a mea, pe hartii).

Ma rog, incet-incet strang cursurile necesare, in cam 1 luna de-azi sper sa scap de senzatia ca sunt asistent medical de mana a doua (pentru ca n-am voie sa fac niste lucruri pe care le faceam in Romania inca din anul 1 de scoala).

Oricum, macar de-acum stiu ceva mai bine anumite lucruri si cum trebuiesc facute ele in trust.

Inductia a inclus cursuri despre: booklet si completarea lui, administrarea medicamentelor, grija fata de pacientii cu dementa, preventia VTE (venous thromboembolism), information government (cand, cum si cui ai voie sa dai informatii despre pacient), fire prevention, protectia persoanelor la risc (adulti cu dementa, adulti in coma etc.), ingrijirea pacientilor cu dificultati in a se dezvolta intelectual (i.e. s. Down), grija si preventia escarelor, infection control, BLS, patient handling, cursuri despre cele 3 softuri importante (Medway – managementul pacientilor, iFit – managementul si urmarirea dosarelor cu informatii ale pacientilor si Cyberlab – managementul testelor de sange si al transfuziilor, mentionat in postul cu transfuzia) plus cateva prostii (un proiect intern de urmarire al proaspetilor angajati, care te forteaza sa gasesti cumva timp pentru 5 cursuri chiar inutile de 3 ore in primele 6 luni) si e-learning (care iti ofera informatii utile, dar intrerupte si de niste prostii de genul… curs despre “mandria de-a fi angajat al trustului“).

6 zile (plus 1 in ianuarie) platite. A fost amuzant sa ma duc la spital si sa fiu platit pentru… a invata.

Concluziile inductiei?

  • nu completa hartogaraia in bataie de joc, se poate intoarce impotriva ta foarte usor. Esti verificat din cand in cand doar de spital, dar poti fi investigat. Si investigatiile sunt nasoale si vin dupa ani multi de la momentul investigat.
  • nu administra ceva ce nu cunosti. Verifica intotdeauna sa existe semnatura si codul doctorului pe prescriptia unui medicament inainte de-a fi administrat. Daca o colega l-a administrat asa, asta nu te absolva de vina. Verifica numele pacientului pe fiecare fisa cu medicamente, se intampla surprinzator de des sa te trezesti cu fisa altui pacient in dosarul pacientului tau. Nu din rautate. Daca administrezi medicamentul gresit pacientului gresit ai 2 strike policy: la a doua eroare de genul asta, ti se retrage dreptul de-a mai administra medicamente fara supervizare (asta daca ai noroc si nu a patit nimic pacientul respectiv – caz in care esti investigat).
  • nu lua cu tine foile de handover – intotdeauna le arunci in cutia cu acte confidentiale. Nu da informatii despre pacient oricui fara de-a cere voie pacientului. Nu lasa date ale pacientului aiurea prin sectie. Daca dispar si ajung oriunde unde nu trebuie, e motiv pentru desfacerea instantanee a contractului de munca (la mine in trust, cel putin).
  • nu uita sa verifici daca i s-a facut pacientului evaluarea pentru riscul de VTE de catre un doctor (si daca i s-a prescris LMWH sau are alte anticoagulante). TOTI PACIENTII TREBUIE SA AIBA evaluare de VTE (si MRSA swab si verificare daca are sau nu dementa).
  • foloseste echipamentul disponibil in manipularea pacientului, nu face totul singur – spitalul nu te acopera daca te accidentezi din manipularea incorecta a pacientului. Ai la dispozitie slide sheets, pat stand (foarte inteligent), pat slide si hoist (de care am mai scris acum 1 luna).
Patslide
Patslide
Zimmer frame
Zimmer frame
Pat stand
Pat stand – cu chestia asta ridici (aproape) orice pacient si il muti de colo-colo fara sa iti fortezi spatele. Un design mai inteligent decat alte dispozitive despre care citisem (si am scris) eu
slide sheets, always use 2!
slide sheets, always use 2!
  • Majoritatea asistentelor am vazut ca iau informatiile doar din notele scrise. De fapt, multe lucruri poti afla de pe calculator, din softurile mentionate mai sus. Daca ai timp si rabdare sa cauti. 2 lucruri rare.
  • Nu am problema cu a invata softuri noi. Cele 3 softuri de mai sus au avut o profesoara foarte ok si am putut experimenta pe un modul de test. Cu toate astea, ne-a explicat atat de multe incat am avut impresia la un moment dat ca clipeam si apoi tocmai ne-a spus 100 de lucruri noi. Adica combinatia de documentatie scrisa + pe calculator este destul de dificil de pus in practica cand trainingul abia te pregateste pentru niste chestii de baza si informatiile sunt foarte multe.
profesor
cam asa a fost trainingul despre softuri

Mi-au prelungit perioada de supernumerary cu inca 1 saptamana, adica 4 saptamani in care nu ar fi trebuit sa am “pacientii mei” (ci ar fi trebuit sa fiu shadow pentru alte asistente). Atata doar ca am avut pacienti de care am avut grija mai mult sau mai putin cum am putut cam din saptamana a doua. Cu toata aceasta “prelungire”, astazi a fost prima zi in care oficial am primit 4 pacienti de care am avut grija 100% singur de dimineata pana la handover. Cum deja facusem asta pana acum – chit ca ziceam ca “ajut pe altcineva”, de fapt completam eu hartiile si administram, persoana respectiva (sister, de regula) ma ajuta sau supraveghea doar daca n-avea altceva de facut (ceva rar intalnit pentru o sister).

Oricum, astazi, dupa ce am facut handoverul si am plecat, ma gandeam razand ca, daca as avea doar 4 pacienti ca cei de azi (si-atat) tot timpul, ar fi chiar usoara viata de RN aici. Pacat ca asta nu se va mai intampla prea curand.

So, ce mai am eu de mentionat dupa 1 luna aici?

E bine sa iti faci prieteni rapid. Nu stiam ca perioada de concedii este intre 1 aprilie si 31 martie. Dar mi-au spus colegii, asa mi-am asigurat concediul pe martie (5 zile platite!). Daca nu iti ceri concediu pana prin februarie si trece 31 martie fara sa iti iei concediul datorat, il pierzi. E datoria ta sa-l ceri, nu a lor sa-ti aduca aminte. Si NU, NU sunt recompensate zilele de concediu neluate (pierdute).

De multe ori, cel mai bine se vor purta cu tine fix emigrantii sau cei care au inceput de mai putina vreme munca in spital (proaspat-absolventi). Pentru ca si ei au trecut prin problemele tale, sunt mult mai dispusi sa te ajute, desi au la fel de putin timp la dispozitie ca tine. E amuzanta aceasta fraternitate a oropsitilor.

E bine sa completezi booklet-ul ala corect. Cand iti vine un pacient, il verifici de escare, chit ca cei de la sectia care l-a transferat zic ca “skin is intact”. Vei fi surprins cate chestii scapa nedocumentate pana ajung sa ti se sparga tie-n cap. 🙂

Cand primesti un pacient nou, faci si inventarul bunurilor valoroase si ii spui sa nu-si pastreze nimic de valoare cu el (portofel, bani, carduri, bijuterii) ci sa le duca intr-un seif al spitalului (contra unei chitante) sau sa le trimita acasa. Spitalul nu-si asuma nici o responsabilitate pentru lucrurile de valoare pierdute. ATATA TIMP CAT A FOST DOCUMENTAT ASTA.

Acum 2 saptamani, intr-o duminica, un pacient dificil m-a vazut pe mine pe coridor si m-a chemat sa-mi spuna ca i-a disparut portofelul si ca vrea sa i se anuleze cardurile. Initial credeam ca vorbea confuzia din el (era pacient terminal, era genul care te chema pentru 100 de lucruri in 10 minute, tot timpul nemultumit, nu auzea cu o ureche, nu vedea bine, o mana nu o putea utiliza prea bine, un picior nu il putea misca). Am verificat booklet-ul, nu scria nimic de bani (sau alte lucruri valoroase). Dar nu era semnat de pacient (pacientul trebuie sa semneze ca intelege ca spitalul nu-si asuma responsabilitatea. Anunt sister-ul. Dupa cateva ore am aflat ca, de fapt, i-a disparut portofelul cu 200 lire, cateva carduri si ceva maruntis. A fost completat un Formular de Incident Report, au fost discutii cu Site Manager. La inductie ni s-a spus ca trebuia contactata si echipa de oameni care au grija de adulti vulnerabili – doar ca ei nu lucreaza in week-end, cand s-a intamplat totul.

Chestia e ca in ziua aia avea grija de el un asistent medical bank (venit de la o agentie, nu din spital). Si avea langa el si niste oameni care erau “his care team” – unii care ii luau banii “sa aiba grija de el” si nu il ajutau cu nimic, dar erau cu gura mare prin spital (si vorbeau in auzul tuturor cum urmau sa ii imparta banii).

Deci o gramada de circumstante nasoale. Pana la urma, totul s-a incheiat fara anchete, pentru ca pacientul a murit la 48 ore si fratele lui (care a aparut doar in ultima zi) n-a fost interesat sa faca vreo plangere.

 

In general, in week-end-uri vezi problemele sistemului.

Da, esti platit mai bine (o duminica e platita ca 2 zile normale la un loc), dar:

nu ai stoc de medicamente (farmacia lucreaza program redus),

nu ai stoc de consumabile (trebuie facut din timpul saptamanii – dar nu tot timpul tine lumea minte asta),

daca un pacient de-al tau are vreo problema NON-urgenta, nu ai doctori sa te ajute (sunt 2 la 2 sectii),

esti des short-staffed,

cei care lucreaza bank sunt mai dificil de integrat, te ajuta dar te si incurca. Si multi se poarta urat cu ei pentru ca “vai, sunt platiti mult mai bine ca noi”.

nu poti face discharge rapid decat foarte rar. s. a.

 

Ultimul lucru de care voi vorbi este diversitatea etnica la mine in spital.

Am mai zis ca majoritatea doctorilor (consultants) sunt fie pakistanezi, fie indieni, fie generatia a 2-a sau a 3-a (copii sau nepoti de emigranti) de indieni sau pakistanezi. Si sunt chiar ok. Nu am intalnit inca un doctor care sa ma usuiasca sau sa-si permita sa-mi vorbeasca urat pentru ca sunt “doar un asistent medical” (ca in Romania).

Asistentele medicale britanice sunt foarte putine (si mai degraba in varsta). Multe filipineze (venite de mai multi ani aici si care se ajuta reciproc mai mult), multe venite din Africa (fie de 5-10-15 ani, fie generatia a doua). Unit managerii sunt majoritar britanici albi (am intalnit vreo 5 unit manageri si 3 matroane pana acum), totusi. Asistentele medicale specializate (CCOT, TVN, Infection Control, Transfusion, Palliative, Practice Development Nurse) sunt majoritar emigrante (Irlanda, Germania, India, Pakistan, Filipine) – ambitia e puternica la emigranti. Apoi urmeaza valurile de asistenti medicali veniti in ultimele 12 luni: intai din Spania, apoi Portugalia, acum (si in viitorul apropiat) Italia. Si, peste 2 luni cica va veni un grup mare din Romania. Si in noiembrie inca 100 de filipineze. Foamea de asistente e ATAT de mare. 🙂

Perioada de induction am facut-o simultan cu un grup de asistenti medicali italieni proaspat sositi din Cizma aici. Zgomotosi, prietenosi, majoritar baieti (4 fete din grupul de 24), toti fara PIN, toti proaspeti absolventi (cu 2 exceptii), cu cunostinte mai saracute de engleza. Cu 3 dintre ei m-am ales pe sectia mea. Lorenzo, Luca si Nicola. M-au luat deoparte sa ma intrebe daca e asa de rau la viitoarea lor sectie, pentru ca ma auzeau ce intrebam la inductie (“la mine pe sectie am vazut asta, cum ar fi trebuit sa se intample, de fapt, asta?”). Se speriasera ca au dat peste iadul pe Pamant. M-am chinuit sa le explic ca oamenii sunt, de fapt, ok, doar ca eu pun intrebarile alea pentru ca as vrea ca in viitor sa stiu cum sa reactionez “corect” intr-o situatie. Baieti de treaba, cand au auzit ca mai am 10 zile pana imi primesc salariul si nu stau deloc bine cu banii, m-au invitat sa mananc la ei. 🙂

N-or sti ei foarte bine engleza acum (si-o imbunatatesc incet, dar bine), dar cand incep sa vorbeasca cu pacientii – mai ales pacientele – si mai si zambesc… au succes imediat. :)) Un zambet si niste ochi albastri aparent vindeca mai mult decat 10 mg de Oramorph.

Tot azi am avut surpriza sa aflu ca am si doua asistente venite din Germania (2 negrese) in sectie, cand le-am auzit ciripind pe germana in camera cu medicamente.

Cand le-am intrebat eu in germana cum ajunge cineva din Germania in UK, mi-au raspuns amuzate “cu avionul” si “da, Ryanair, e ieftin, stii?“. Apoi, la clarificarea mea “cum ajungi sa alegi UK in loc de Germania daca esti asistent medical?“, imi raspund “you know, we are black“. Eu, mirat “really? I hadn’t noticed!“. Dupa niste rasete, mi-au raspuns ca e ceva mai bine ca AM aici, dar cel mai important e ca AICI nu au probleme de integrare. Si asta venea de la 2 femei care vorbeau germana excelent (a la Günther Jauch) si engleza cel putin la fel de bine ca mine. Anyway, pare sa le placa faptul ca le vorbesc in germana. Si italienii sunt tot timpul amuzati/multumiti cand incerc sa le macelaresc un pic limba ca sa formez niste propozitii sau daca le inteleg ciripeala si le raspund corect (in engleza) la intrebarile lor in italiana.

 

Iar colegii mei de apartament (foarte de treaba ambii) sunt un medic rezident pakistanez care vorbeste engleza asa:

si un asistent medical italian care vorbeste asa:

Nu m-as fi asteptat, dar nu e chiar asa nasol sa imparti un apartament cu niste adulti straini. TEMPORAR. 🙂

 

Out.

monkey out.gif

O lista cu medicamente des folosite la mine in spital

Spitalul ne-a oferit si asa ceva in Inductie. E departe de a fi o lista exhaustiva, utilitatea ei e oarecum limitata. Dar iti ofera un mic inceput – macar o sa stii in mare ce ii dai pacientului.

medicamente

Asta nu schimba cu nimic recomandarea standard: intrebi pe altcineva,  verifici prospectul medicamentului si/sau verifici BNF-ul daca NU STII UN MEDICAMENT. Chit ca prescriptia e facuta de doctor si verificata de farmacist, chit ca a fost dat de colegii tai de 10 ori pana acum, daca e ceva in neregula, vina va fi si a ta.

British National Formulary este varianta britanica a MemoMed-ului romanesc.

La noi in trust, farmacia teoretic ofera BNF-uri fiecarei sectii. Ar trebui sa avem minim 3 in fiecare sectie (1 pe trolley cu medicamente). Practic, avem doar 1, si sta la medici. Mi s-a zis ca ar exista o varianta in apple store, in Google store nu am gasit. L-am gasit pdf (free=furat) pe lib.gen (varianta din 2015). Orice om care a incercat sa caute intr-un pdf pe smartphone poate sa-ti spuna ca e ca si inutil – functionalitatea unui pdf pentru a cauta rapid un medicament pe o anumita pagina e limitata. Deci degeaba. Tot cartea e baza. :))

Pentru medicamente injectabile, poti sa-ti bati la cap unit managerul sa cumpere spitalul un UCLH Injectable Medicine Administration Guide (ca la noi) sau il cumperi (cel mai ieftin l-am gasit pe amazon.it – 28,5 euro). Pentru android exista o varianta in Google Store, dar e 136 lei, n-am testat-o, nu stiu daca e ok sau nu.

La noi in spital exista si o varianta locala de Injectable Medicine Admin. Guide, accesibila de pe orice calculator. E un pic complicat sa faci asta inainte de-a mixa un antibiotic necunoscut intr-o incapere fara calculator, dar se poate.

Destul preambul. Pozele:

a-cc-ef-ll-rr-z

 

La final, vreau sa atrag atentia asupra faptului ca explicatiile din lista sunt voit simpliste. Keep it simple este regula de baza atunci cand ii explici unui pacient ce medicamente ia si de ce.

Dar nu strica sa stii (de exemplu) diferenta intre inhibitoare H2 si inhibitori ai pompei de protoni, sau intre beta blocante si antagonisti ai receptorilor pentru angiotensina 2. Pacientii (si familia lor) te vor intreba cate-n luna si-n stele.

 

A, ca fapt divers, codeina (si cocodamolul) sunt controlled drugs schedule 5. Adica nu trebuie sa fie inchise in dulapul cu Controlled Drugs. Adica sunt in fiecare drug trolley, “la indemana”. Nu zic ca te droghezi cu 30 mg de codeina, dar daca esti morfinoman si iei tot blisterul, cu siguranta o sa ai ceva placere. Bine, daca iei 8 cocodamol 30/500 o data (sau mai mult), o sa fii foarte aproape de a da in insuficienta hepatica din cauza supradozei cu paracetamol.

Pentru cei care vor sa stie mai mult – chart de conversie a opioidelor.

Cum se face o transfuzie la mine in spital (si trust)

Ieri am primit in sfarsit trainingul necesar (si un cod de bare) pentru a face asta.

Pentru ca am cerut eu si am insistat, altfel ramanea sa astept pana la adanci batraneti. Ei se scuza cu faptul ca “we didn’t know about you” – eu (si o alta romanca si-atat) am (avem) ghinionul de-a fi singurii straini care au inceput munca in spital in ultimele 60 de zile care avem PIN. Nu ai PIN, nu esti RN, nu ai voie sa transfuzezi. Dar toate cursurile pregatite de ei pentru noi in induction, ca grup, nu includeau nimic pentru cei cu PIN – pentru ca nu stiau ca existam (sau eram prea putini).

Plus (mica explicatie): la mine pe sectie nu facem foarte multe transfuzii. Dar nici putine. Din 13 zile de lucru pe sectie, am vazut cam in 6 zile pacienti transfuzati (si nu e ca si cum am fost in fiecare salon, asta e ce am observat in cele 2 saloane pentru mine si pe langa). Cu toate acestea MAJORITATEA RN NU AU cursul de administrare sange. Ii recunosti dupa stickerul de pe badge. No sticker – no course – no transfusion. Si am vazut intr-o zi cum o sister in charge (care cam e obligata de cerintele postului – deci la interviu – sa aiba cursul asta, plus cele de canulare, NIV, masurare glicemie capilar) s-a fofilat de aceasta responsabilitate pe motiv ca n-are “codul” cu ea (adica n-avea badge-ul, ceva ce e oarecum interzis).

Ce vreau sa zic: daca faci cursul, there’s no going back. Nu vei putea zice ca nu stii. NU AI VOIE SA REFUZI sa transfuzezi un pacient daca esti singurul care o poate face dintr-un shift. Daca esti incepator si nu vrei o responsabilitate in plus, nu-l face pana te simti mai sigur pe tine. RN care vin si lucreaza o tura “bank”, de la o agentie, NU AU VOIE SA TRANSFUZEZE PACIENTII. Chit ca lucrezi in spital, daca vii ca bank nurse prin agentie NU AI VOIE SA TRANSFUZEZI. Spre deosebire de administrarile de tratamente i.v., unde totul e facut, semnat si verificat in 2 (deci responsabilitate impartita), transfuzarea e facuta singur (1 nurse, 1 signature)ai 100% responsabilitate pentru tot.

La fel e la cursurile de IVDA (drug administration), masurare BG, NIV, canulatie etc. Daca nu le ceri, e foarte posibil sa nu le primesti foarte curand (si chiar si daca ti se ofera, poti sa te fofilezi). Daca ti se pare ca totul e horror la inceput, nu te arunca sa faci totul repede, apoi nu mai poti da inapoi. Eu nu concep sa mi se ia competentele pentru care m-am luptat in tara sa le castig, deci le vreau inapoi repede. Daca vrei s-o iei incet, sistemul e permisiv aici.

Buun. Transfuzii.

Totul incepe cu “bleeding the patient“. Recoltarea de sange. In trustul meu, politica este

bratara pacient uk
Bratara de spital standard (noi avem hospital code, nu NHS code)

ca, daca pacientul nu a mai fost internat vreodata in spital, sa i se faca minim 2 recoltari de sange, din vene diferite, etichetate corespunzator. 2 group and save (termenul folosit de ei pentru determinarea grupului AB0 plus Rh). Etichetarea sangelui nu se face niciodata in alta parte decat langa pacient, sangele se trimite la laborator printr-un sistem de cilindri in vacuum. NU SE RECOLTEAZA SANGE de la pacientii fara bratara cu cod de bare, nume, data nasterii si hospital number (sau NHS number).

Daca nu faci cursul de venipunctura, NU VEI RECOLTA NICIODATA sange. Daca il faci, e la fel ca mai sus – vei avea si responsabilitatea asta si nu vei putea renunta la ea. Pentru un roman, e aiurea sa gandesti asa, la noi facem totul noi (asistentii). Dar retine asta.

In spitalul meu se fac cateva sute de transfuzii zilnic. Doar sectia de oncologie are cateva zeci pe zi. Si salile de operatii (sunt vreo 16, daca am numarat bine) si A&E papa mult sange. Cu toate check-urile lor, in ultimii 3 ani de zile au avut 3 saves – 3 transfuzii care erau la doi pasi sa fie date unui pacient in mod eronat si 1 greseala (transfuzia gresita la pacientul gresit) – care, din pur noroc, s-a nimerit sa fie pe grupe compatibile de sange.

Verificarile sunt foarte multe si foarte importante.

I se identifica grupa de sange si Rh-ul, apoi se elibereaza sangele din laborator si se muta intr-un frigider automat si se scrie intr-un registru (faci 2 check-uri inainte sa ridici sangele), apoi se marcheaza intr-un software intern “blood ready for pickup“. EXTREM DE rar vei fi sunat de laborator sa te anunte. Este responsabilitatea ta, ca RN, sa verifici softul din cand in cand daca stii ca pacientul tau trebuie sa primeasca sange. La handover (si de asta e important) ti se spune “Pt is to have x units of blood today” – ca sa stii sa verifici.

INAINTE de-a trimite pe cineva dupa sange esti obligat sa verifici ca pacientul are branula, ca branula functioneaza si nu are semne de inflamatie si sa verifici starea pacientului. Trebuie sa ii explici pacientului ca urmeaza sa ii faci transfuzie, sa obtii consimtamant verbal (si sa documentezi asta in booklet) si sa ii explici riscurile si faptul ca, daca era donator de sange, NU VA MAI PUTEA DONA NICIODATA SANGE in UK. E important pentru donatori – mentioneaza-i pacientului asta. De asemenea, de bun-simt este sa afli daca a mai avut transfuzii si cum a fost datile trecute. Dupa mai multe transfuzii pe parcursul vietii creste riscul de reactii usoare la transfuzie (care te-ar speria, in mod normal), deoarece pacientul a dezvoltat deja anticorpi noi (la antigene mai rare, pentru care nu facem screening de obicei). Poti face si un set de observatii (desi vei mai face minim 3, vezi mai jos).

Fiecare sectie are niste hartii pentru orice. Avem 2 dulapuri mari si altele mai mici cu tipizate (obs chart, formulare de comanda pt. teste, booklets, chart-uri de fluide, stools etc.). Pentru transfuzie exista un mic formular de pick-up, care va avea semnatura ta si a celui care ridica sangele. Intr-un colt al formularului exista un dreptunghi unde tu, ca purtator de badge cu cod esti obligat sa lipesti (dupa ce il printezi) un abtibild pe baza caruia cel care-ti aduce sangele va verifica daca totul e ok. Pentru asta vei avea un PDA si un printer. Cu PDA-ul scanezi codul de pe badge-ul tau, apoi bratara pacientului, apoi faci verificare verbala “could you please tell me your name and date of birth”, apoi apesi pe print. Lipesti abtibild-ul si astepti sa ti se aduca sangele. Nu corespunde ceva, anunti asta.

NICIODATA nu intrebi pacientul “sunteti X, nu e asa?”. Ni s-au dat exemple mai multe de pacienti care ori erau confuzi, ori vroiau sa plece mai repede acasa si au raspuns la un nume care NU era al lor. Never assume your patient will not do something stupid!

DOAR personalul caruia i se face trainingul necesar pentru a ridica sangele are voie sa ridice sangele din frigider. Nu ai training, badge-ul tau NU va deschide frigiderul. De regula sunt porter-i sau HCA care iau sangele, dar oricine poate primi trainingul, daca o doreste (eu l-am facut). Este responsabilitatea celui care ridica sangele sa aiba o cutie rosie cu el (fiecare sectie are 1 sau mai multe) pentru transport – daca esti vazut cu sangele (sau FFP sau trombocite sau crioprecipitat) in mana, ti se poate face raport, cu mentiunea ca e responsabilitatea celui care te trimite de pe sectie (si semneaza formularul) sa iti dea cutia. Apoi verifici sangele. Intai verifici in registrul de hartie ca exista (si e gata). Daca e vorba de trombocite sau FFP trebuie sa intri in laborator sa le iei. Trombocitele stau la ei pe un stand unde sunt incontinuu in miscare. Ti se cere sa le cari tot timpul intr-o cutie separata fata de orice produs rece. Si sa misti incontinuu (oarecum circular) cutia pana ajungi in sectie si o predai. Trebuie sa ajungi rapid inapoi pe sectie cu orice produs de laborator, nu ai voie sa te opresti pentru nimic.

Se incearca sa nu se transfuzeze nimic la mai mult de 30 de minute de la parasirea frigiderului (sau laboratorului). Daca un produs derivat din sange ajunge pe sectie si nu i se mai administreaza pacientului (si nu a fost desigilat, intepat etc.), este recomandat sa se returneze imediat la laborator, ca sa se reproceseze si administraze altcuiva. Sangele e valoros, nu se iroseste!

Cand primesti sangele, faci o verificare vizuala a lui. Daca pare prea cald, daca pare coagulat, daca e ceva in neregula cu ambalajul, daca cumva a reusit sa treaca de toate verificarile de pana acum si are numele gresit, trebuie sa-l refuzi.

Scriam de cazul trist din nordul Londrei unde o pacienta a murit pentru ca i-a gresit cineva numele. Sangele ala nu ajunge pe sectie (sau in sala de operatie) – sistemul nu il lasa sa plece din frigider. Cel putin asa ar fi la noi. In alta parte s-a intamplat, cumva, sa treaca de niste verificari. Se intampla. Reverifica.

Contraargumentul tipei care ne-a facut trainingul general de transfuzii a fost ca intr-un spital din Londra au cateva zeci de Mohamad Khan, cativa au un m in plus sau in minus, unii au acelasi GP, unii au ziua nasterii similara samd. Cine l-ar transfuza pe unul din ei daca observa ca eticheta nu corespunde cu originalul? Chiar si-ntr-o urgenta…

Ai primit sangele. Logic este sa faci acum (sau in timpul trecut intre trimiterea omului

eticheta transfuzie uk
Asa arata eticheta, codul de bare 1 e cel din stanga sus, codul 2 e cel din mijloc

dupa sange si sosirea lui) primul set de OBServations (RR, HR, BP, temperature, plus mentiunea faptului ca pacientul e pe oxigen si cat / sau nu, verificarea VIP pentru branula, verificarea daca pacientul are greata). Astea sunt OBS de baza. Scanezi badge-ul tau, scanezi bratara pacientului, scanezi sangele, scanezi un cod de bare (1) de pe un formular nou, care vine cu sangele (1 data), apoi verifici daca corespund codurile. Apoi faci acelasi lucru cu un al doilea cod de bare (2), apoi verifici daca corespund si aceste coduri (deci a 2a oara). Apoi introduci setul de obs de baza, printezi o noua eticheta, care va veni pe foaia de OBServations. Apoi conectezi transfuzorul la sange. NU folosesti ser pe tubul de transfuzie – il umpli (elimini bulele de aer) CU SANGE. Cureti branula cu 10 ml de ser (bolus), conectezi sangele si il pornesti. 1 unitate de sange se recomanda sa fie transfuzata in 2 ore. In maximum 3 ore de la pick-up sangele trebuie sa fie transfuzat total.

Al doilea set de OBServations il faci la 15 minute dupa ce incepe transfuzia. Teoria este ca, reactii la transfuziedaca e sa se intample ceva, se va intampla cel mai des in primele 15 minute. Daca nu observi vreun semn vizibil pe pacient dar OBS sunt modificate sensibil (temperatura crescuta/scazuta cu >1,5 grade, RR crescut sensibil, HR crescut cu peste 20 bpm, SBP marita cu peste 20-30 mm Hg), opresti transfuzia (nu o deconectezi), anunti echipa medicala. Daca e vorba doar de febra, se administreaza paracetamol (sau altceva), se asteapta si se reevalueaza dupa 15 minute. Daca e reactie grava (hematurie, dureri de spate, transpiratie abundenta, durere in zona branulei, durere abdominala/toracica, hipotensiune, dispnee) se opreste transfuzia, se deconecteaza si se iau alte masuri – evident, cu echipa medicala. Dupa ce faci OBS, scanezi din nou badge-ul, bratara pacientului, sangele si introduci datele din OBS chart. Daca are reactii la transfuzie, acum apare si optiunea sa bifezi aceste reactii (in cazul asta, ti se printeaza 2 etichete, altfel, doar 1 – cea cu OBS). Eticheta noua merge tot in OBS chart.

Daca totul e ok, nu te obliga nimeni sa mai faci OBS pana se termina transfuzia – cand vei face acelasi proces (scan badge, scan bratara pacient, scan sange, introducere obs, printare, lipire eticheta pe OBS chart). Daca ai timp si vrei sa fii sigur – mai faci un set de OBS (sau mai multe). Daca are reactii grave… oricum o sa faci monitorizare continua.

La final, faci un flush al branulei cu ser (10 ml) sau poti conecta o punga cu ser (dar in alt perfuzor) – daca doctorul a prescris asta. Punga cu sange se returneaza la laborator, impreuna cu hartia care a venit cu ea (cea cu 2 coduri de bare). Asta daca am inteles eu bine 🙂

 

Ca ultima observatie: la mine in trust NU SE FAC TRANSFUZII NOAPTEA (dupa ora 22:00) decat daca e vorba de o urgenta medicala. Pacientul trebuie instruit sa urmareasca orice fel de semne de reactii post-transfuzionale minim 2 saptamani si sa mearga la GP sau la A&E in caz de hipotensiune, febra, transpiratii abundente, dureri brusc-aparute etc.

 

 

 

La final vreau sa mentionez ca asta e politica in trustul meu (care are 2 spitale si niste clinici). Nu e obligatoriu sa fie asemanator (sau la fel) in tot UK.

Pentru cei interesati de mai multe informatii pe tema asta, 2 surse in limba engleza:

Transfusion guidelines UK (clic pe Transfusion Handbook – pdf), Transfusion reactions (explicate pe scurt, dar competent).

Daca observa cineva ceva gresit in ce-am scris, il rog sa ma corecteze. Am scris tot si pentru ca nu vreau sa uit – dar asta nu inseamna ca vreau sa raman cu informatii gresite in cap.

“Blood thinners”: Anticoagulante si Antiagregante plachetare

Cate ceva despre Anticoagulante versus Antiagregante Plachetare (ceea ce englezii numesc “blood thinners”). Si un pic despre Fibrinolitice la final.

Presupun ca toata lumea cunoaste oarecum procesul de formare a unui cheag de sange, care implica trombocitele si o gramada de proteine = factori de coagulare (majoritatea produse de catre ficat), plus alti factori (cum ar fi vitamina K, fosfolipidele si Calciul).

Esential de retinut este faptul ca, in fiziologia normala, fiecare cheag de sange se formeaza si “destrama” oarecum automat, uneori concomitent (adica la un capat se “intareste” cheagul, la capatul celalalt deja se “destrama”). La distrugerea cheagului trebuie trebuie tinuta minte (desi NU e singura) cascada tPA – Plasminogen – Plasmina – Fibrina este taiata de Plasmina.

Si ca factorii de coagulare (proteinele mentionate anterior) si trombocitele (dar mai putin) se “consuma”, deci un proces de coagulare intensa duce la… sangerare, dupa suficient de mult timp de “consumare a munitiei” pentru crearea cheagurilor.

Medicamentele folosite pentru a preveni complicatiile produse de problemele de coagulare sunt fie Antiagregante plachetare, fie Anticoagulante.

antiagregante plachetare anticoagulante

Antiagregantele plachetare actioneaza asupra capacitatii plachetelor sanguine de-a se lega unele de altele (“agregare”) pentru a forma cheaguri de sange. Le folosim mai degraba atunci cand vrem sa incetinim procesul de coagulare, dar nu sa-l oprim de tot.

Exemple (si clase):

Inhibitoare ale COX: Aspirina in doze mici, Triflusal

Inhibitori ai receptorilor ADP: Ticlopidina (mai vechi) si Clopidogrel si Ticagrelor – mai noi.

Inhibitori ai recaptarii adenozinei: Dipiridamol

Plus niste medicamente mai rar intalnite, cum ar fi inhibitori ai unei glicoproteine de pe trombocite (receptor pentru factorul von Willenbrand si fibrinogen), folositi post angioplastie: Abciximab, Integrillin, Tirofiban. Mai mentionez si inhibitorul PDE Cilostazol (Pletal), prescris pentru claudicatie intermitenta.
Antiagregantele plachetare sunt mai eficiente in circulatia arteriala (deci orice are legatura cu sangele care pleaca de la inima spre organe). Prin consecinta, sunt recomandate/utilizate pentru pacientii cu boli cardiovasculare, fumatori, pacienti care au suferit IMA sau AVC, diabetici, obezi, dupa angioplastii.

 

Anticoagulantele inhiba direct anumiti factori de coagulare care au rol in formarea cheagului final. Practic, le folosim atunci cand ne temem de ceea ce s-ar intampla daca un cheag suficient de mare ar ajunge UNDE NU TREBUIE.

Sunt utile pentru pacientii cu FiA, boli cardiace congenitale, pacientii operati la inima, Tromboza venoasa profunda (DVT), Embolism pulmonar si Hipertensiune pulmonara.
Cele mai cunoscute:

Heparina si Heparinele cu greutate moleculara scazuta (LMWH – Clexane si altele care se termina in -xiparine) – care inhiba factorul Xa si Trombina. Protamin sulfat este antidotul. De mentionat ca Fondaparinux e ruda chimica cu LMWH, dar nu e chiar heparina.
Warfarina sau Acenocumarol (derivati de Cumarina, numit si Coumadin, Marcumar sau la noi SINTROM) – antagonisti ai vitaminei K, care inhiba factorii X, IX, VII si II (1 9 7 2 ca mnemonic). Vitamina K (sau PPC + Vit. K) e antidotul.
Inhibitori directi ai Trombinei (factorul IIa), medicamente mai noi si din ce in ce mai prezente pe piata: Dabigatran (PRADAXA) si Argatroban si Hirudine (Bivaluridin, Lepirudin)
si la fel de noii inhibitori directi ai factorului Xa: Rivaroxaban (XARELTO), Apixaban, Edoxaban. Nu aveau antidot, dar in 2015 se lucra la unele (un anticorp monoclonal sau niste factori Xa modificati genetic). Avantajul lor fata de ieftinul Sintrom (derivatele de warfarina) e ca nu sunt influentati de cantitatea de vitamina K pe care o luam din legume verzi, deci nu au nevoie de monitorizarea INR-ului si de titrarea corespunzatoare.

 

De mentionat pentru ca au legatura cu coagularea sunt si fibrinoliticele.

Nu au nici o treaba cu medicamentele de mai sus, dar sunt cele care distrug cheagul de sange, atunci cand acest lucru are sanse sa salveze pacientul (sau sa-l salveze de la o pierdere a anumitor functii). Folosite in IMA, AVC ischemic, embolism pulmonar (masiv) si ischemie a membrelor.

Avem aici mai vechile si ieftinele Urokinaza si Streptokinaza (in esenta, niste enzime care activeaza Plasminogenul). Ambele au o istorie interesanta, prima fiind izolata initial din urina si a doua a fost descoperita pentru ca anumite specii de streptococi o secreta.

si

Activatoare recombinante ale Plasminogenului tisular, care sunt niste variante produse prin modificare genetica a tPA-ului uman. Aici avem Tenecteplaza (Metalyse), Alteplaza si Reteplaza.

Drepturi imagine: JAMA. Articol JAMA din care m-am inspirat.

Acronime (in engleza) des folosite in hartiile de la mine din spital

By popular demand (aparent, nimeni nu vrea sa apese pe Pagini utilePrescurtari MEDICALE in limba engleza, din stanga blogului meu), va prezint o lista scurta, oferita cu amabilitate de spitalul meu in zilele mele de inductie.

Daca nu stii ce vor sa zica englezii prin AAA (daca are asa ceva in antecedente, e un pacient tare norocos si care a dat si peste un doctor bun) CABG (pe care il tot pronunta cabbage = varza, mama lor), AKI (nu, nu e Ahmed the Terrorist, spunand Silence, AKI you), SOB (nu, nu e Son of a Bitch), DNAR (asta e important de tinut minte si de cerut echipei medicale daca iti stii pacientul in stare terminala), DoLS

safety mitten
Safety mitten

(asta e destul de important de inteles, pentru ca multi de aici nu se straduiesc sa citeasca despre el si pur si simplu refuza sa faca o cerere simpla pentru niste safety mittens – restrictie blanda a libertatii, dar care te salveaza de multa bataie de cap daca ai pacienti care tind sa-si scoata tubul NG sau tubul de traheostomie – perfuziile nu conteaza), UTI (tine minte: in UK au ajuns la concluzia – sprijinita de dovezi – ca un batran care devine brusc confuz sau confuz si agitat e foarte posibil sa fi facut un UTI, mai ales daca are cateter urinar de ceva vreme sau sufera deja de dementa, deci CAUTA SA OBSERVI ASTA LA PACIENTI), PRN, BD si QDS (QD e in fiecare zi, QDS e de 4 ori pe zi, q4h e “la 4 ore”, multumesc Mihaela pentru observatie, important de tinut minte! apropo, mama ei de latina), citeste mai departe:

A - CRCR - GTGU - MRMS - RMRM - Y

 

Mentiune: tine cont de faptul ca nu va sta nimeni sa-ti explice toate astea dimineata, la Handover, care e un moment foarte important pentru cum va decurge ziua ta in spital.

Nu ma laud, dar stiam chiar foarte bine termeni medicali in engleza (cititorii mai vechi isi dau seama de asta, altfel nu aveam cum sa scriu multe dintre postarile mele). Ei bine, primele Handover au fost si pentru mine enervante. Asta si din cauza ca nu stiam ce naiba inseamna Section 2, Section 5, OT/PT, EWS si alte porcarii pe care le inveti repede (daca iti dai interesul).

Adica oricat de sigur esti pe engleza ta, TE AJUTA LISTA DE MAI SUS. Crede-ma.

Daca citesti listuta si stii ce vor sa zica prin fiecare expresie, nu vei avea socul pe care-l au multi la primele zile in spitalele englezesti. Plus, tine cont ca nu e exhaustiva (de exemplu, nu o sa vezi NIV sau BiPAP acolo – 2 termeni folositi interschimbabil dar nu foarte corect in sectia mea).

Alt termen des intalnit (care lipseste) este “ESBL test“. ESBL = extended spectrum

urine dipstick
Urine dipstick test

beta-lactamase, o enzima pe care bacteriile o secreta, enzima care distruge anumite antibiotice (care contin o structura beta-lactam in ele: peniciline, cefalosporine si Aztreonam) => bacterii rezistente la antibiotice. Cel mai des intalnita la bacteriile care cauzeaza infectii urinare dar nu numai (in special E. coli, enterococi, P. aeruginosa si familia Klebsiella). In mod normal fac un urine dipstick test 1 data la 1 saptamana tuturor pacientilor (sau mai des daca au cateter, +65 ani si devin brusc confuzi). Daca este anormal dip testul, iei urina (cu seringa din portul special al cateterului sau cu seringa+ac din cateter, NU DIN PUNGA!), o pui in recipient si o trimiti de urgenta la laborator. Printre putinele teste care e posibil sa plece si fara semnatura doctorului (dar e recomandat sa o primesti).

 

Daca vede cineva vreo greseala, il rog sa ma anunte, corectez rapid. 🙂

Povestea primei linii de celule umane “imortale”

Am mai mentionat ceva despre asta acum ceva timp.

Exista aproximativ 11.000 de patente bazate pe utilizarea de celule umane HeLa.

De-a lungul anilor se estimeaza ca s-au produs aproximativ 20 de milioane de TONE de celule HeLa.

Celulele HeLa au fost folosite pentru a se obtine unul dintre cele mai importante vaccinuri – cel antipoliomielita, care ne-a ajutat sa eradicam aceasta boala foarte periculoasa.

Si multumita acestor celule cunoastem astazi rolul jucat de infectia cu HPV in dezvoltarea cancerului de col uterin (asta daca nu suntem conspirationisti idioti care habar-n-au o boaba de anatomie dar cred ce scriu alti conspirationisti idioti care habar-n-au o boaba de anatomie).

Nenumarate informatii despre cum functioneaza celula umana, anumite virusuri, teste preliminare pentru anumite medicamente si tratamente anticancerigene au fost obtinute folosind celule HeLa.

Exista o propunere ca celulele HeLa sa fie alocate unei noi specii, deoarece infectarea cu HPV a produs un transfer orizontal de gene si a dus la crearea unui tip de celule cu un numar de 76-80 de cromozomi (in loc de cei 46 umani).

Sunt un exemplu perfect pentru discutiile moderne despre etica medicala, desi unii comentatori par sa uite ca aplica reguli actuale intr-o alta perioada de timp. Cam ca si cum te-ai astepta ca englezii din Marea Britanie a lui Churchill sa respecte legile din Marea Britanie din 2016.

Totul a pornit cu o biopsie cervicala din 1951 dintr-o tumora a unei paciente americane. Henrietta Lacks:

 

Cateva informatii suplimentare aici si aici.

Reguli (nescrise) ale jobului meu

Am terminat 3 saptamani de munca. 13 zile de lucru (8 ture lungi, 4 ture scurte, 1 zi de inductie). Desigur, e o absurditate sa trag concluzii de-acum. Dar pot sa fac oarecare haz de necaz – pentru ca lucrurile urmatoare s-au intamplat in aproape fiecare zi din cele 12 de lucru “pe sectie”:

  • invariabil, dupa ce imi iau pauza de pranz, ori ma asteapta 2 rude ale pacientilor cu cate 4 intrebari la care nu stiu raspunsul (pentru ca nu am fost acolo in ultima ora), ori am 3 butoane de alarma apasate si nu e nimeni altcineva care sa raspunda, ori am un pacient (sau 2) care tocmai s-au scapat in scutece si trebuie schimbati (ca sa digerez mancarea mai bine), ori fix atunci soseste un pacient despre care habar-n-am nimic (pentru ca transferul a fost anuntat cand eram in pauza)
  • avem 33 de paturi. Daca in orice moment cam 6-7 dintre pacientii internati la noi sunt diabetici, eu se va nimeri sa trebuiasca sa am grija de minim jumatate + 1 dintre ei. Asta in conditiile in care nu am cod pentru porcaria de glucometru si trebuie sa ma vanez pe cineva care sa aiba un cod valid SI e dispus sa se logheze pe aparat  si apoi sa ma lase pe mine sa masor glicemia.
  • daca exista o zi in care nu exista mai nici o problema in toata sectia si e liniste, cu siguranta un pacient de-al meu va pati ceva spre finalul turei
  • daca ajung sa ma bucur ca am terminat cam totul pe la 7 si ceva (record, yaaaay), fix atunci cineva va cere o comoda, altcineva va face pe el si, invariabil, va sosi un transfer din alta sectie. Concomitent.
  • Daca e sa ai un pacient imens care e capabil sa se duca la toaleta singur si te bucuri de asta, cu siguranta iti va iesi bucuria pe nas (sau intra? depinde cum privesti lucrurile 🙂 ) – pentru ca ori va fi la risc de cadere (deci trebuie insotit la baie, nu poti sa-l lasi singur), ori nu va fi capabil sa se stearga singur. Plus: Nu stiu ce le trece altora prin cap cand sterg un alt adult la fund, dar eu ma tot gandesc “sper din tot sufletul sa n-ajung vreodata asa“. Oricat de umilitor o parea pentru unii oameni sa faca asta altor oameni (chiar si in context medical), eu as zice ca e mai degradant si umilitor pentru ala care nu mai e capabil sa faca asta independent.
  • daca e sa ai nevoie de un tensiometru (+termometru) de urgenta, apoi poti sa fii sigur ca ori nu gasesti nici unul (desi avem vreo 10 pe sectie), ori gasesti unul care e descarcat, ori il gasesti doar pe singurul care are o porcarie de pulsoximetru care are 30 de cm lungim. Si ai nevoie pentru un pacient pe care nu prea ai cum sa-l muti singur – si nu gasesti pe nimeni sa te ajute. Si daca tensiometrul are bateria descarcata, apoi poti fi sigur ca nu e chiar 100% descarcata, dar va muri fix inainte sa se dezumfle total manseta de tensiune si sa-ti afiseze tensiunea arteriala.
  • daca faci greseala sa te oferi o data sa duci un pacient undeva sau sa te duci sa-l iei inapoi, gata, te-ai ales cu reputatia de “ala care merge sa ne ia pacientii de prin alte parti ale spitalului”. Asta desi abia am invatat cat de cat sa ma descurc in imensitatea de spital si sa nu mai confund sectia fluturas cu sectia azuriu cu sectia laguna calduroasa (serios, acum, cine e geniul care a gasit numele astea?).
  • cand ma asez prima data in cursul zilei sa completez carnetelul pacientului, fix atunci suna telefonul, suna interfonul si o ruda vrea ceva de la mine. Cand ma reasez, un pacient apasa pe buton, altul vrea o comoda si al treilea abia observ ca a disparut, a plecat a sa fumeze (cu un cilindru cu oxigen dupa el, bineinteles). Si uite asa ajung sa observ abia a doua zi ca nu am completat tot carnetelul pacientului pe care l-am inceput… ieri.e
  • daca e sa existe un singur pacient a carui stare se agraveaza in timpul zilei in toata sectia, ala se va nimeri sa fie in salonul de care am eu grija. NU, nu eu le fac asta (orice ar fi inclinat sa creada vreun cititor rauvoitor), dar am tot fost alocat pe saloanele mai dificile ca sa fiu “supravegheat” de sister-in-charge. Problema e ca sister-in-charge n-au timp prea mult sa aiba grija de pacienti, deci ma trezesc eu cu pacientii ale caror semne vitale o iau la vale.
  • cand am un pacient cu 1-2-3 medicamente de luat si-atat, nu e mai nimeni in jurul lui. Cand am cate unul cu ventilatie non-invaziva, cu sonda nazogastrica, 10 medicamente (unele sirop, altele pastile de sfaramat), 2 injectii s.c., 1 antibiotic bolus, patchuri si alte bucurii, fix atunci se nimereste cate o colectie de 6-8-10 ochi care iti urmaresc fiecare miscare pe acolo.
  • daca e sa ma ofer sa fac eu vreun transfer in alta sectie, cu siguranta imi vor fi puse in brate niste acte necompletate si niste checklist-uri nefacute. Desi intreb tot timpul “all his papers are in order, yeah?”.
  • daca e sa transfer un pacient al altei asistente, apai cu siguranta va fi fix unul care, in ciuda recomandarilor spitalului, va avea cu el bani, carduri si bijuterii – care nu vor fi trecute in carnetelul pacientului (pentru ca, nu e asa, e o prostie sa transferi informatiile astea cand completezi un carnetel nou), de care eu nu stiu (pentru ca nu e pacientul meu) dar de care pacientul isi aduce aminte cand suntem in 2 corpuri de cladire mai incolo si e deja primit bine-mersi in noua lui sectie
  • cu chiu, cu vai, mi-am facut timp pana acum aproape in toate zilele sa rontai ceva in pauza mica (dinainte de pranz). Dar de fiecare data cand am ajuns tarziu la autoservirea de la parter si muream de foame (munca multa, nu a fost timp de pauza mica, pacienti dificili etc.), apai un singur lucru era sigur: nu mai aveau mancare de pranz si imi ramaneau doar niste cartofi prajiti cu salata sau senvisuri de mancare. Pentru ca pranzul se termina la 3, cina incepe la 4:30 si fraierii ca mine care isi iau pauza mai tarziu (pentru ca mi-e rusine sa mi-o iau inaintea celui cu care lucrez) merita sa stea nemancati.
  • daca e sa ai un pacient cu tratament i.v. si branula montata, poti fi sigur ca va fi o branula care a stat mai mult decat trebuia acolo si ca nu o sa gasesti un doctor (sau o sister) sa-ti monteze una noua neam. Si ca te vei gandi “bai, ce usor ar fi sa incerc sa o montez eu, la naiba cu regulile lor”. Just say no! 🙂
  • daca e sa ma intrebe un pacient “ce face medicamentul asta”, nu ma va intreba de un anticoagulant, de un betablocant, un hipoglicemiant oral, un inhibitor al pompei de protoni, un AINS sau ceva ce cunosc. NUUUU. O sa fie despre vreo balarie pentru epilepsie si nu-mai-stiu ce, de care n-am auzit in viata mea. Si da, pentru cine citeste: nu e bine sa dai un medicament fara sa stii ce naiba face si ce efecte adverse poate avea, chit ca a fost verificat de un farmacist si prescris de un medic. Nu e nici o rusine sa citesti prospectul ala – ceea ce marturisesc ca fac.
  • daca e sa ploua intr-o zi cand lucrez, pot sa fiu sigur ca va ploua cel mai rau fix atunci cand plec de la munca. Sau cand vin. In restul zilei va fi placut uscat. 🙂
  • daca e sa existe cursuri pe care sa imi doresc sa le trec mai repede, ar fi cel pentru codul de glucometru, cel pentru canulatie si venepunctura si cel pentru ventilatie non-invaziva. Ca sa nu mai depind de altii cand imi trebuie asa ceva pt. un pacient. Fiecare curs e tinut de altcineva si trebuie sa te rogi de cate 5 oameni (instructori) diferiti si sa iti aliniezi cumva programul cu inca alti 5-10 oameni ca sa le obtii. Cateodata ma incearca o senzatie bizara. Trebuie sa ma rog de ei sa ma lase sa fac niste cursuri care m-ar ajuta sa-mi fac munca mai bine.

Oricum, orice altceva s-ar intelege din ce am scris mai sus, nu e ca si cum nu am intalnit aceleasi probleme (sau variatii ale lor) in practica in Romania. Singura chestie era ca nu erau pacientii mei, nu aveam cine stie ce responsabilitate.

bazinNu in ultimul rand, a nu se intelege ca nu-mi place. Oricat de frustrant ar fi sa trebuiasca sa ma descurc fara a avea o perioada FOARTE USOARA de acomodare – cum se lauda HR-ul spitalului ca ar fi inceputul la ei -, genul asta de a invata de tipul “aruncat in bazinul olimpic si fortat sa inoate” functioneaza la mine.

Si, la finalul zilei, chiar nu e asa grea munca. Si colegii si sefii sunt majoritar ok. Si muncesc 3 zile din 7 (in medie lunara). Si fac 7 minute pana la serviciu! Si luna viitoare am concediu platit. 🙂

Cum vor fi tratate (probabil) ocluziile arteriale in viitor

Aterectomiile (eliminarea invaziva sau minim invaziva a unui blocaj arterial) se efectueaza deja de ani multi la nivel mondial.

In anumite cazuri, sunt o alternativa la angioplastii (proceduri prin care o artera blocata total sau aproape total este “deblocata” prin umflarea unui balon inserat in interiorul ocluziei) urmate de stentare (introducerea unui tub in locul proaspat-largit, pentru a pastra lumenul arterei deschis). Asta desi beneficiile fata de angioplastie nu sunt inca foarte clare (dar datele disponibile sunt inca insuficiente).

Uneori pot fi inlocuite de tromboliza – procedeu prin care se administreaza medicamente care functioneaza ca proteina umana care ajuta la distrugerea cheagurilor de sange (tPA sau activatorul Plasminogenului tisular), obtinute prin recombinare genetica.

In alte cazuri, sunt alternativa mai buna.

Tehnologia dezvoltata de Capture Vascular Systems isi propune sa rezolve o parte din probleme legate de aterectomii, folosind un dispozitiv (MegaVac) care produce ocluzia arterei si aspira si distruge simultan cheagul de sange. Astfel exista sanse mai mici ca anumite ramasite de embolus sa circule in continuare prin corp, ceea ce poate provoca alte accidente.

Pentru moment, din cate inteleg, au facut doar niste teste preliminare pe oameni care sa probeze siguranta dispozitivelor si inca inroleaza pacienti pentru trialuri clinice pentru a obtine aprobarea pentru folosirea medicala pe scala larga a produsului.

 

 

Iar pentru viitor, pe masura ce miniaturizarea dispozitivelor avanseaza, se poate sa ne indreptam catre niste proceduri care par SF acum. Proceduri care pot fi aplicate direct la tratamentul depunerilor de colesterol pe peretii arterelor.

Asta daca se rezolva anumite probleme – cum ar fi faptul ca placa de aterom este incadrata IN peretele intern (tunica intima) al arterelor, ceea ce inseamna ca orice “racaire” a ei va distruge si tunica intima, ceea ce duce la… formarea de cheaguri.


 

Cum arata un spital NHS

Poze sau filmulete de la mine din spital n-o sa apara vreodata pe blog, dar, pentru curiosi, The Guardian are o serie de filmulete “This is the NHS” in care incearca sa prezinte opinii si intamplari din interiorul sistemului.

Desigur, toate spitalele sunt, indiferent de tara, oarecum la fel. Dar cum unii dintre cei care-mi citesc blogul vor sa vina sa lucreze aici, filmuletul de mai sus cred ca e destul de util pentru a vedea cam cum arata spitalul clasic NHS:

• personalul e imbracat diferit in functie de jobul pe care-l fac. Brancardierii (porters) infirmierii (HCA) intr-un fel, asistentii (RN) in alt fel, doctorii altfel (daca nu sunt chirurgi sau in UPU = A&E = Accidents and Emergency, doctorii se imbraca pe aici in haine de strada, majoritatea n-au halate)

• (in mod normal) nu exista sa nu aiba manusi, sapun, dezinfectant si alte consumabile. Sorturile sunt destul de des folosite in intearctiunea cu pacientul. La unele consumabile mai mari pot exista variatii, in functie de cat de organizati sunt cei care se ocupa de reaprovizionare.

• pacientul e tot timpul respectat (ii oferi intimitate, nu se tipa, se vorbeste calm cu el – indiferent ce tampenii face, e informat tot timpul ce i se face)

• managementul paturilor e o problema des intalnita (cel putin in spitalele mai mari)

• locurile unde sa stai jos (in interiorul sectiei, in afara camerelor pacientilor) sunt destul de putine – de regula in fata calculatoarelor. Ai staff-room cu scaune, dar acolo stai in pauza. Daca esti “pe sectie”, rar o sa stai aiurea pe scaun (fara sa faci ceva).

• pe partea asistentilor medicali avem sef de tura (Sister in charge), sef de sectie (Unit manager) peste care poate exista inca un sef (matroana) daca sectia e suficient de mare sau exista mai multe sectii infratite. Matroana e mai scumpa la vedere, dar nu e deloc neauzit sa vezi unit managerul avand grija de pacienti sau sa fie chemat(a) sa aplaneze vreun conflict sau situatie dificila. Ceea ce numesc ei aici escalare.

• subordonarea asistent medical – medic nu e interpretata printr-un fel de servilism sau inferioritate pentru RN. Inclusiv echipa de rezidenti (House Officer, Registrar etc.) nu am vazut sa presupuna o subordonare muta “seful zice, eu tac”.

• consultantii (mediciii specialisti) sunt mai greu de gasit pentru ca ofera si consultatii in regim ambulatoriu (de regula in afara programului lor pe sectie) si merg sa faca si anumite proceduri si mai sunt chemati si la consultatii in alte sectii toate concomitent. Nu ca la noi nu se intampla la fel, dar aici parca sunt prea putini medici specialisti. Ma rog, e o impresie personala, probabil nu e asa in toata tara.

Cum poate omori o greseala de nume un om in spital

Citez cazul trist pe sarite (pentru curiosi, e din The Independent sau din The Telegraph sau din The Evening Standard) :

O pensionara (85 ani) din Marea Britanie (nascuta in Germania) a murit dupa ce a pierdut prea mult sange pe masa de operatie intr-un spital din nord-vestul Londrei. Era operata pentru (din ce inteleg) o problema la artera aorta (un anevrism aortic abdominal, probabil) si nu a primit transfuziile de sange intentionate pentru ea pentru ca erau destinate unei persoane cu prenumele IrNgard, iar numele ei era, de fapt, IrMgard. Constiinciosi in privinta regulilor dar mai putin in privinta sigurantei pacientului, personalul medical a respins unitatile de sange care au sosit preoperator pentru pacienta “numita gresit” si au “asteptat sa vina sangele”. Pana a sosit sangele tip 0, starea pacientei s-a inrautatit major si a murit.

Cel putin asta e concluzia auditului intern din spitalul respectiv si a biroului Medicului Legist local (concluzii proaspat publicate – pentru ca totul s-a petrecut cu ceva timp in urma).

transfuzie

Pe langa faptul ca evenimentul s-a petrecut pe langa mine si ca incerc sa invat din greselile mele sau ale altora, povestea mi-a sarit in ochi si pentru ca ieri am vazut ce usor se pot intampla tampenii cand birocratia si acoperitul fundului propriu, combinate cu oboseala si supraincarcarea cu munca nu ii fac bine pacientului.

Oricum, tendinta englezilor de-a scrie gresit numele pacientilor in acte este criminala.

 

Si povestea mea din tura de ieri:

Eram short-staffed, ca de obicei. Precum ziceam, in mod normal ar trebui sa avem 2 sisters + 3 asistente pe tura + eu (supernumerary). Plus unit-managerul (in tura de zi, pana la 17:00). Acum aveam 2 sisters + 1 asistenta (care era si agency nurse, adica nu era din spital sau de pe sectie) plus eu si o asistenta-studenta (primul an). La 33 pacienti (vreo 10 in stare medie-spre-grava), cu 3 decese, 1 pacient pe moarte + 3 externari + 3 internari intr-un shift, se strange multa munca.

In trustul meu NHS poti sa dai transfuziile de sange unui pacient doar dupa ce faci un curs in perioada initiala de “inductie” in interiorul trustului, curs obligatoriu, care se repeta la un numar de luni (12 sau 24, nu mai tin minte exact ce am citit eu de capul meu – eu nu l-am facut inca, pentru ca mi-au amanat inductia cu inca 1 saptamana). Dupa ce faci cursul, primesti pe cartela un cod pe care trebuie sa-l notezi folosesti ca sa printezi o eticheta pe un formular care se ataseaza pe unitatea de sange. TOT PROCESUL e detaliat aici (post scris dupa ce am facut cursul). Nu ai cartela – nu poti scrie formularul, nu poti transfuza pacientul. Asta pe langa No wristband, no transfusion (dar verificarea de wristband o faci oricum de la inceputul turei si e o regula de bun-simt).

Oricum, treaba cu codul nu are nici o legatura cu verificarea numelui si datei nasterii pacientului (verbal si pe wristband), verificarea integritatii perfuziei, verificarea functiilor vitale si alte verificari inainte de-a da o perfuzie. E o chestie administrativa.

Sangele a stat in sectie minim 45 de minute de cand a sosit si pana asistenta a gasit timp sa se gandeasca sa-l administreze (e adevarat ca a sosit fix cand dadea medicamentele de seara – ceea ce se intampla la 18:00, si daca nu le faci  cu cap, nu apuci sa le termini pana la 19:30, daca nimeresti peste pacienti cu multe medicamente administrat i.v.). Eu m-as fi ingrijit de sange primul si apoi de restul medicamentelor, dar poate sunt eu tampit. E adevarat, poate fi administrat (daca n-are nimic vizibil si a fost pastrat la temperaturi normale) in pana la 4 ore de la plecarea de la banca de sange – in Romania, cel putin asa zice ghidul de proceduri pentru AMG de la Ministerul Sanatatii.

Dupa aceea am observat cum nici asistenta nici sister-ul nu isi asumau responsabilitatea administrarii unei unitati de sange fara codul antementionat. Sa tii sangele pe hol aiurea pentru ca n-ai un cod pentru un formular e cam stupid – in conditiile in care numele e ok, restul verificarilor sunt ok si ai semnat deja de ceva vreme pentru primirea sangelui.

 

Pana la urma s-a descoperit ca sefa de tura (sister-in-charge) avea codul-minune cu ea, s-a ocupat si de asta. Nici n-a mai apucat sa-si termine toata munca de documentare si verificare a pacientilor pana la sfarsitul turei.

Daca am inteles bine, exista niste conditii de baza pe care trebuie sa le indeplinesti pentru a fi sister-in-charge, printre care s-ar numara traininguri pentru diferite tehnici specifice sectiei, plus canulare si venepunctura, administrare transfuzii si verificare glicemie s.a.. Ca sa se asigure ca exista cineva care “poate sa le faca pe toate”.

Problema e ca nu poti sa le faci pe toate si sa ai grija si de 1 treime din bolnavii din sectie.

E nasol sa fii short-staffed.

Maine ma prezint la munca cu 4 cereri pentru cursuri fara de care nu pot face anumite proceduri (venepunctura, competente in utilizarea unui glucometru, competente in aparatele de respiratie non-invaziva si administrare transfuzii) + o cerere pentru politica trustului in privinta transfuziilor, pe care n-am gasit-o pe net. Cereri pe care le fac pentru ca, se pare, daca nu ceri ceva aici, rar primesti de la sine.

Pentru ca e scârbos sa zici “nu am cursul” si sa arunci totul tot timpul pe altul.

Drepturi imagine: SWLpath.nhs.uk

Un serial nou (The Expanse) si o serie de carti pe care e bazat

In 2011 foarte putini romani auzisera de seria lui George R. R. Martin “A Song of Ice and Fire“. Apoi HBO a inceput sa-si faca reclama noii serii TV bazate pe ea (ceea ce acum toata lumea cunoaste drept “Game of Thrones“). Prin ianuarie 2011 au lansat si un preview cu primele 15 minute din serial. Mi-a placut atat de mult incat am cumparat primele 4 volume (din seria care va avea 7 carti) a doua zi dupa ce am vazut acele 15 minute.

Cand au lansat serialul (in aprilie), deja ma uitam zambitor si cu complicitate la cei care abia citeau primele volume. Si ma manca limba sa le spun “mori toti, ba, nu mai citi, toate personajele care iti plac vor muri, mama lui de George RR“.

Ei bine, ceva asemanator s-a intamplat cand am vazut primul episod din The Expanse. Desi trailerul nu are nimic exceptional, primul episod mi-a placut suficient de mult incat sa vreau sa citesc cartile.

De ce introducerea asta? Pentru ca seria “The Expanse” (care se pare ca va avea 9 carti) e scrisa sub un pseudonim (comun, James S. A. Corey) de 2 scriitori, iar unul dintre ei chiar a colaborat cu George R. R. Martin pentru cateva proiecte.

Si pentru ca intro-ul seamana cu cel de la GoT:

Si pentru ca este foarte asemanator in intriga cu GoT, desi se petrece in spatiu (deci in viitor): mai multe factiuni se lupta pentru suprematie intr-o lume in care omenirea s-a extins pana la marginile sistemului solar si se pregateste sa il si paraseasca.

Pamantul (condus de UN) are 20 de miliarde de locuitori si a colonizat Luna. Marte, desi colonizat de oameni, a dezvoltat un fel de identitate proprie printre locuitorii sai (cam 4 miliarde), si incearca din toate puterile sa teraformeze planeta rosie. Mai multe luni ale altor planete din sistemul solar sunt colonizate (cu populatii de la cateva zeci de mii la cateva zeci de milioane de locuitoi). Si mai exista si centura de sateliti, populata de cateva zeci de milioane (sau mai multi) locuitori, care sunt periferia umanitatii (la propriu si la figurat) si care se lupta sa obtina independenta fata de planetele mai apropiate de Soare.

La asta se adauga corporatii interplanetare, pirati spatiali, mici comercianti si transportatori de diferite materiale si avem o lume foarte diversa. Tehnologia este “avansata”, dar in afara de un mod de transport oarecum SF (motor cu “fuziune”), totul este destul de credibil – nu avem tot felul de tehnologii inventate sau care ignora regulile simple ale fizicii (gen “teleportoare” sau “warp drive” sau “fazere” etc.).

Ei bine, in acest viitor oarecum plauzibil apare o noua entitate, extraterestra, care poate fi foarte amenintatoare pentru rasa umana. Si nimic nu mai ramane la fel. 🙂

Avem trei planuri ale actiunii: pe Pamant, unde un reprezentant al UN face tot posibilul sa evite un razboi intre oameni, pe Ceres (un satelit al planetei Neptun) – unde un ofiter de politie lipsit de scrupule este implicat fara sa vrea in cautarea fiicei unui mare proprietar de corporatie pamanteana si in spatiu, unde echipajul (supravietuitor al) unei nave de transport este implicat in confruntari din ce in ce mai grave, fara sa caute (mai) deloc pericolul. Totul sub amenintarea unui dusman necunoscut.

Serialul e interesant (primele 2 episoade sunt ok, al treilea e cam plictisitor, al 4-lea e foarte tare – apoi ramane oarecum constant ok), dar se misca destul de incet. E destul de dificil sa comprime toate firele povestii in 50 de minute de ecran, o problema de care se loveste si GoT.

Pe scurt, pentru cine cauta un serial “SF in spatiu” destul de interesant (ceva ce n-a mai prea aparut de minim 10 ani), “The Expanse” ar putea fi interesant.

Pentru cine vrea sa citeasca o serie de carti SF pe tema de mai sus – si ii place sa aiba o poveste care se intinde pe mai multe volume, seria The Expanse ar fi de citit.

Pana acum am citit primele doua volume (Leviathan Wakes si Caliban’s War) si am inceput volumul 3 (Abbadon’s Gate) (din 5 aparute).

leviathan wakes

Ca (aproape) intotdeauna, cartile sunt mult mai bune decat ecranizarea lor. Fiecare volum urmareste cateva linii narative, care mai devreme sau mai tarziu se intalnesc si ajung la un punct culminant. Fiecare volum are un pericol principal major, dar si niste jucatori din umbra, care nu sunt 100% dezvaluiti (sau agenda lor ascunsa), ceea ce duce mai departe povestea de la o carte la alta.

Fiecare volum incepe oarecum mai incet, ne prezinta pe larg jucatorii si zona de desfasurare a evenimentelor in primele capitole, dar prinde viteza pe parcurs si te tine cu sufletul la gura cam dupa ce trece de 50-60% (deh, atunci cand citesti o carte electronic, tot timpul stii progresul tau in procente).

Mie mi-au placut cartile nu numai pentru faptul ca sunt captivante ci si pentru ca personajele sunt destul de credibile si iti doresti sa-ti pese de ele. Si nu avem multe zeci de pagini care par ca au fost scrise doar pentru ca autorul sa trimita la tipar un manuscris mai voluminos, pentru a putea cere bani mai multi pentru o poveste nu foarte lunga.

E adevarat, are si parti deranjante: personajele negative sunt enervant de putin conturate si afli detalii foarte putine despre ceea ce ii maneaza pe ei in actiunile lor.

Si, la fel ca in Game of Thrones, prea se omoara cu drag si spor oamenii intre ei atunci cand stiu ca exista o amenintare foarte mare “la doi pasi”. Inteleg ca nu poti sa introduci in poveste o factiune care este suficient de puternica sa dea totul peste cap – atunci nu ai mai avea o poveste. Dar nici sa nu pastrezi la nesfarsit o amenintare vaga, doar pentru a putea scrie si vinde cat mai multe carti.

Oricum, o lectura interesanta. Daca esti fan al genului.

 

Si s-a terminat luna ianuarie si am citit 4 carti. In ritmul asta, o sa ajung la 48 de carti pe an. Ha. Poate chiar o sa-mi indeplinesc promisiunea de an nou (minim 30 de carti citite in 2016). 🙂 Pentru mine cititul e o metoda ideala de-a uita cu totul de oboseala de la munca sau de incarcatura emotionala/psihica de acolo. De aici si sporul in a citi.