Cum documentez eu o zi de ingrijire a unui pacient

Nu ma consider expert, nu consider ca eu fac lucrurile foarte bine (sau macar corect).

Dar stiu ca foarte multe lucruri despre sistemul de lucru intr-un spital din Anglia nu ti le spune nimeni. Si ori le prinzi din mers, ori nu le prinzi niciodata si te lovesti de ele fix in momentul in care nu ai vrea sa ti se intample asta: cand ai parte de un incident sau un pacient sau o ruda fac o plangere (sau, si mai rau, ajungi sa fii investigat – fie de spital, fie de mai sus).

De asta poate ii va fi de folos cuiva ce am retinut eu pe aici. Ca de obicei, daca observa cineva vreo prostie sau vreo greseala sau are ceva de completat, e invitatul meu sa comenteze.

Paperwork-jpeg.jpg

In primul si primul rand, cel mai important lucru de retinut este

“if it wasn’t documented, it didn’t happen”.

Sunt asistenti medicali care documenteaza ziua lor cu pacientul in bataie de joc sau chiar de loc. Am vazut asta mai des la cei care lucreaza prin agentie. Nu sunt din spital, nu lucreaza decat cand si unde vor ei, daca nu fac vreo prostie majora, nu au cum sa fie trasi la raspundere. Asta in cazul fericit in care omul ala isi face treaba – dar refuza sa-si faca sau nu gaseste timp sa si faca documentatia. Pentru ca exista si cazul nefericit in care unii angajati bank (deci de la agentii) nu dau medicatia, nu ajuta pacientii, nu te ajuta daca ai vreo problema, nu fac mai nimic – dar tot sunt platiti si nici nu li se intampla nimic (uneori).

Daca stai si te uiti la cazuri de genul asta, poti sa ajungi usor la concluzia ca “nu se intampla nimic, e foarte greu sa fii investigat, de ce sa fac eu documentatia corect?” Problema e ca nu ai de unde sa stii cand si cum i se inrautateste starea unui pacient, nu stii cand se supara o ruda si nu stii cand chiar ai facut o prostie.

De asta e mult mai bine sa te asiguri ca daca ti-ai facut treaba bine, ai si documentat SI asta. PROTECT YOUR PIN!

Si, mai ales, ca ai documentat orice situatie anormala din timpul zilei.

Exemple evidente: un infarct, o cazatura, hipoglicemie, hiperglicemie.

Exemple mai putin evidente: orice inrautatire a starii pacientului (bradicardie, tahicardie, tahipnee, dispnee, scaderea SpO2, scaderea temperaturii, hiperpirexie etc.). In Anglia, asta verifici cu ajutorul foii de observatii, unde calculezi si EWS. Deci e usor sa documentezi in partea de nursing notes orice inrautatire a situatiei si orice interventie ai facut (escalare la doctor, chemarea unui consult suplimentar etc.). Tot aici intra si descoperirea oricaror rani noi sau a unor probleme cu administrarea medicamentelor sau orice lucru nou care influenteaza pacientul in vreun fel.

In esenta, nu ai tot timpul cum sa faci documentarea imediat dupa eveniment. Dar e bine sa-ti faci timp pentru orice eveniment mai important, pentru ca nu vrei sa iti lasi prea multe lucruri de documentat pentru “mai tarziu”. Uiti multe, nu stii cum va involua starea pacientului, nu stii daca vei avea timp mai tarziu. E mult mai bine sa documentezi cat mai repede, altfel iti va fi mai greu.

Am mai tot mentionat ca partea de nursing notes este inclusa intr-un carnetel A4 de 52 de pagini (pentru 7 zile de ingrijire). Multe lucruri sunt deja scrise pe acolo (adica pur si simplu le bifezi si semnezi). Dar asta nu inseamna ca nu trebuie sa documentezi la finalul zilei tot restul lucrurilor.

Ideal ar fi ca la finalul fiecarei ture sa descrii starea pacientului, evolutia ei pe parcursul zilei (daca nu ai facut-o deja), interventiile pe care le-ai avut asupra lui si eventualele scopuri de tratament pentru el. Asta extra fata de orice evenimente ai documentat deja.

Cum faci asta? Eu am prins de pe aici si de pe dincolo cate un pic si merg pe ABCDEFG – informatiile pe care oricum le dai si la handover. Exemple:

A+B: patient is maintaining own airway, breathing 2l O2 through Nasal Cannula.

Daca are traheostoma sau ETT, evident ca nu mai are “maintains own airway”. Daca are NIV, spui si asta, plus setarile (IPAP/EPAP, O2).

C: Vital signs checked and documented. EWS is 4, because the patient is breathing O2 through NC and is saturating 92%

Eu sunt pe sectie de respiratorii. 60% din pacientii nostri au BPOC. Asta inseamna automat ca saturatia-tinta la ei va fi tot timpul 88-92 si vor avea in 90% din cazuri oxigen low-flow administrat. Adica vor avea tot timpul EWS minim 4. Asta iti da batai de cap (“escalez sau nu?”),  dar ideea e ca poti adauga aici informatii de genul “patient is reaching target O2 sats”, “patient was tachypneic but has now calmed down”. Oricum, daca escalezi, mentionezi ca ai escalat si doctorul ti-a spus ca pacientul e ok, “because…”. Sau daca ti s-a spus sa faci ceva, documentezi ca ai facut-o.

Aici ar trebui sa intre si “All medication administered” (sau, daca ai omis ceva, zici de ce – dar asta ar fi trebuit sa documentezi deja, era “eveniment”). Unii pun asta la final, dupa ABCDEFG.

Dysfunction + Exposure + Family: Patient has mobilised through the ward during the day sau Patient was bedbound sau Patient can only mobilise helped by care team

Apoi mentionezi daca “patient opened bowels” si daca a “urinated” (sau nu). Mentionezi orice fel de durere de care pacientul s-a plans. Mentionezi daca a mancat si baut (adecvat, inadecvat).  Mentionezi daca a fost singur-cuc toata ziua sau a fost vizitat (nu stii cine zice ca nu stiu ce i-ai facut in ziua X si, de fapt, tu nici nu l-ai vazut la fata pe acel cineva).

Tot aici intra si “skin checked, no new damage”. Si evenimentele legate de glicemie tot aici.

Si, la final, ai Goals. Aici adaugi orice ti-a transmis medicul verbal (si poate nu a scris nicaieri). Daca pacientul e Nil By Mouth, scrii asta. Daca pacientul va avea o transfuzie dimineata, spui asta. Daca pacientul va avea NIV peste noapte, spui asta.

Unii mai scriu si alte lucruri aici. Eu zic ca nu exista documentatie ideala, dar ca tine de fiecare ce crede ca e suficient si ce nu. Si ca e important sa ai o balanta intre cantitatea de informatii oferite si timpul suplimentar petrecut la spital pentru a le scrie.

 

Cand ai de facut asta la 10 pacienti, iti ia timp. Problema e ca nu prea ai cum sa scrii in avans (cum fac niste colegi), nu stii niciodata ce se va intampla la 19:30, fix dupa ce ai scris tu ca pacientul e bine-mersi. Eu am avut un cod la 19:48. In alta zi am avut un pacient a carui stare s-a inrautatit la 19:15 si pentru care am chemat doctorul la 19:30.

Ideal, termini treaba pana la 19:00 si apoi scrii ca disperatul pana la handover. Realist vorbind, daca nu ai scris nimic toata ziua, nu ai nici o sansa sa termini nici macar in aceste 30 de minute. Daca nu termini treaba la 19:00… va fi si mai nasol.

 

 

E atat de greu sa si de frustrant sa-ti iei recunoasterea studiilor in alta tara, e mult mai frutrant sa ti se suspende dreptul de-a munci ca asistent medical (sau sa il pierzi pentru totdeauna). Nu in ultimul rand, in ultimii ani se incearca o unificare a bazelor de date cu asistenti medicali la nivel european, tocmai pentru a usura mobilitatea transfrontaliera. Atata doar ca… asta inseamna ca daca faci o tampenie in Anglia, nu o sa te intorci in Romania si o sa lucrezi bine-mersi ca asistent medical. OAMMR-ul va afla, in viitorul apropiat, de orice tampenie oi fi facut tu in alta tara.

 

 

drepturi imagine: passthepaperwork.com

10 thoughts on “Cum documentez eu o zi de ingrijire a unui pacient

  1. Eu am ales sa fac aici facultatea de nursing si chiar daca n-a fost usor si-am vrut sa renunt la un moment dat, greul de aici ii pus in perspectiva prin comparatie cu cel din tara.
    Iti admir ambitia de care dai dovada: scoala de asistente in Romania, blogul acesta si curiozitatea care te determina sa studiezi mai departe. Banuiesc ca venind din Romania, “foamea” de a reusii este mai mare, ceea ce-i un lucru foarte bun.
    Observ din felul cum scrii filozofia pozitiva de nursing pe care ai dezvoltat-o si care este necesara cand faci ceva cu pasiune. Apropo de conceptul de burnout, ce metode de self-care, deconectare, ai? La scoala ne invata ca-i important sa ai grija de nevoile pacientului din pdv holistic dar cine are grija de asistente? Ar fii interesant un articol pe tema asta.

    Like

    1. Hihi.
      Asta e o gluma intre mine si cealalta romanca de pe sectia mea: “ti-ai luat pauza azi?”. Avem grija sa documentam cat a mancat si baut fiecare pacient, ce-a facut, ce n-a facut samd. Dar de noi cine are grija? Si cand?

      Burnout cred ca poti sa faci oriunde, oricand, in orice meserie. Depinde mult de incarcarea cu munca, de colegi, de sefi si, nu in ultimul rand, de felul in care-ti vezi munca. Daca nu-ti pasa de nimic (asa e spaniola de la mine de pe sectie), nu te va stresa nimic – cel putin nu de la munca.

      Personal, pe mine ma calmeaza defularile de-aici sau de pe facebook. Mersul la sala. Pasiunea pentru snowboard si planificarea urmatoarelor vacante. Ar fi fost ideal daca era si sotia cu mine – e bine sa ai cu cine sa vorbesti, pur si simplu, cand te intorci dupa o tura dificila.
      Ar mai fi si alte lucruri, dar, precum ziceai, poate ar fi util un post dedicat. Singura treaba e ca as vrea sa astept macar sa am 6 luni “vechime”.

      Apropo. Te-ar interesa sa faci un guest post cu experienta ta la fac. de nursing?

      Like

  2. Mersi de raspuns.
    As putea incerca, nu-s eu mare scriitoare pe net…asa mai exersez scrisul in limba romana😉
    Despre ce ai vrea sa vorbesc?

    Like

    1. De parca eu as fi mare scriitor.🙂

      Cum ti-ai ales facultatea, costuri (daca ai avut bursary, daca a fost dificil s-o obtii), cum au fost colegii, ce ti-a placut, ce nu ti-a placut sa faci. Cum e examenul de final, cum s-au purtat cu tine ca studenta in spital.
      Si daca ti-ai gasit usor job.

      Pe site-urile spitalelor unde am ajuns eu la interviuri am vazut ca organizau week-enduri ale portilor deschise, tintite spre proaspeti absolventi sau viitori absolventi. Asta n-o sa vezi in Romania prea curand.🙂

      Like

  3. Buna seara , in curand v oi obține si eu Pin dupa care v a urma sa dau interviu ptr un Nursing Home avand experienta in domeniu de 8 ani in tara cu tineri cu dizabilitati, tulburări de comportament,paralizie cerebrale….. Ce sfaturi îmi puteti da sau ce mi puteti spune cat e de oki sa lucrezi in Nursing Home la ei.Multumesc

    Like

    1. Buna seara.
      Imi pare rau, dar eu nu lucrez si nu am lucrat in NH, deci nu as putea sa spun daca e ok sau nu.
      Din atitudinea altor colegi romani cu care am vorbit sau ale caror opinii le-am citit, as zice ca depinde foarte mult satisfactia ta de colegi, manager si de numarul de pacienti (“clienti”) pe care ii primesti in fiecare tura. Unora le place sa lucreze in NH, altii urasc asta.
      Eu sunt onest: NU as vrea sa fac asta.

      Puteti incerca sa puneti intrebarea asta in grupul de facebook “Romanian nurses in the UK”, veti primi un raspuns mai clar.
      Succes.

      Like

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s