O operatie in Anglia (din perspectiva unui pacient)

Am povestit cum ajungi la ziua operatiei si cat ai de asteptat. Ce mai e de facut? Operatia. šŸ™‚

Voi prezenta doar ce se intampla la operatii elective de zi, daca e vorba de pacient internat, pregatirile sunt similare – dar facute pe sectie, cu diferentele date de faptul ca pacientul e deja in spital…

Majoritatea spitalelor NHS au ziua de operatii impartita in dimineata/dupa-amiaza. Daca totul decurge conform cu estimarile initiale, dimineata se fac x operatii care insumeaza 4 ore – 4 ore si jumatate de timp de operatie, apoi dupa-amiaza se fac alte operatii, care insumeaza inca 4 ore – 4 ore jumatate. La mine in spital asta inseamna 8:30-12:30 (maxim 13:00), apoi 13:30-17:30 (maxim 18:00). In spitalul privat unde mai lucrez programul e mai flexibil, deoarece multi chirurgi au doar cate o jumatate de zi de operatii, mai vin dupa consultatii in NHS (daca lucreaza si la stat si la privat). Alte spitale NHS (cum ar fi viitorul meu loc de munca) incep prima operatie a zilei la ora 08:00 (si termina de regula cu 30 minute mai devreme).

Asta inseamna ca pacientului i se spune sa vina ori dimineata (la mine in spital, la ora 7:30) ori dupa-amiaza (12:30). Ca pacient, nu stii al catelea esti pe lista de operatii, ti se spune doar sa vii nemancat de minim 6 ore si sa nu bei nimic cu minim 2 ore inainte de operatie. Asta e scris in scrisoarea de programare. Ti se mai spune sa nu mananci nimic “greu”, daca bei lichide, sa fie doar lichide limpezi (apa, ceai), NU lapte, sucuri cu pulpa sau cafea. Nu ti se spune ca asta e pentru a minimiza riscul de aspiratie la anestezie, dar… macar ti se spune ce sa nu faci. šŸ™‚

Ajungi la Day Surgery Unit, anunti o secretara ca ai venit, numele si operatia si esti invitat sa iei loc. De aici mai departe rudele nu au voie sa vina cu tine (cu exceptia pacientilor pediatrici sau a celor cu nevoi speciale). Daca e vorba de cineva care are nevoie de transport special (pacient bariatric sau foarte batran), se ocupa spitalul sa-ti bookuiasca o ambulanta.

Dupa o perioada de asteptat (mai scurta sau mai lunga), cineva vine si te cheama inauntru. Noi avem 2 incaperi (una pentru general population, alta pentru gynaecology). Aici exista o asistenta medicala la aproximativ 4-5 posibili pacienti si 2 HCA (healthcare asssistant) in fiecare incapere (pentru aproximativ 16 pacienti).

HCA-ul te duce la patul tau (un “trolley”, un pat mobil mai ingust si deloc confortabil), unde ai pijama, perna, patura si cearceaf. Ti se recomanda sa te schimbi (pastrezi doar chilotii) si sa astepti pana esti checked-in.

Apoi vine asistenta medicala, care-ti verifica identitatea, ce procedura urmeaza sa ai,Ā verifica daca ai vreo alergie, iti da un wrist band si ankle band, iti masoara functiile vitale si dimensiunea gambelor (ca sa-ti dea ciorapi de compresie = TEDS, ThromboEmbolism Deterrant Stockings). Te intreaba daca ai nevoie de bilet de concediu medical (daca nu e deja pus in dosar de la ziua consultatiei, sau daca s-a pierdut – ca in cazul meu). Esti intrebat si cand ai mancat/baut ultima data, daca esti alergic la ceva, daca ai implanturi dentare, coroane, dinti care nu sunt ficsi, ti se explica ce presupune utilizarea electrocauterizarii (diathermy) – daca e cazul, esti indemnat sa mergi la toaleta. Daca esti diabetic, ti se verifica glicemia.

Eu am avut o procedura ORL, la noi nu se pune problema de clisme sau altele. Daca as fi avut ceva facut pe tractul digestiv inferior, mi s-ar fi dat o clisma pe baza de fosfor (phosphate enema).

Apoi vine chirurgul (de regula, registrar-ul, adica rezidentul specialist) care-ti ia consimtamantul si-ti explica riscurile operatiei, verifica daca ai vreo alergie si-ti raspunde la orice intrebare ai avea. Aici mi-au adaugat mie o examinare a urechilor, pentru ca ma plangeam de o acumulare de ceara deranjanta… In mod normal, consimtamantul e semnat la prima consultatie, dar se intampla destul de des sa se piarda (ca in cazul meu). Daca exista deja formularul semnat, iar consimtamantul a fost luat cu mai mult de 1 luna in urma, daca se adauga sau elimina ceva din el sau daca starea de sanatate a pacientului a suferit modificari de la consult si pana atunci, chirurgul care vine sa te vada trebuie sa il semneze pentru “verificare”. Esti intrebat si de istoric de DVT (deep vein thrombosis) in familie sau de orice probleme de coagulare si ti se prescriu TEDS – si Clexane, in cazurile rare cand e nevoie.

Apoi vine sa te vada anestezistul (ordinea poate fi inversata). Iti verifica identitatea, intreaba ce istoric medical ai, daca ai mai avut anestezie, daca cineva din familia ta a avut anestezie si a avut probleme (e rar, dar se poate intampla sa scape neintrebat cate cineva cu istoric de Malignant Hyperthermia la preassesment). In mod normal, te intreaba si de greutate/inaltime (desi informatiile astea sunt si in carnetelul de preassesment). Daca e nevoie, i se prescrie pacientului un medicament preop, pe care il va lua cu o inghititura mica de apa. Daca e femeie (14-56 ani), i se face Urine Pregnancy Test.

Apoi vine asistenta si-ti da TEDS. Daca e nevoie, te ajuta sa ii pui, daca nu, ii pui singur.

Apoi astepti.

Cand iti vine randul pe lista, teatrul suna la receptie, receptia suna la DSU si le spune ca vine un porter (brancardier) sa te ia. Timpii astia sunt introdusi in softul de management al operatiilor, ceea ce permite observarea eficientei utilizarii salilor de operatie. Raportari se fac apoi la nivel lunar/trimestrial/anual, cu modificari facute in caz de nevoie. Ma rog, asta n-are importanta directa pentru pacient.

Porter-ul te duce apoi in holding bay, unde se face a doua verificare a identitatii, esti intrebat din nou cand ai mancat/baut ultima data, daca esti alergic la ceva, daca ai implanturi dentare, coroane, dinti care nu sunt ficsi, ti se explica ce presupune utilizarea electrocauterizarii (diathermy) – daca e cazul, esti indemnat sa mergi la toaleta (iarasi). Se adauga in dosarul tau un formular Safe Surgery Checklist (WHO form), se verifica prezenta tuturor hartiilor (consimtamant, op notes, discharge notes, drug chart, care plan, EKG si analize – daca e cazul) si e anuntat teatrul ca pacientul a sosit. Vine cineva de la teatru sa te duca in camera de anestezie (sau direct in sala de operatie, in functie de preferintele anestezistului).

In teatru (camera de anestezie sau inauntru) este facuta prima parte a Safe Surgery Checklist (Sign in), cu anestezistul si ODP-ul prezenti. Se verifica numele pacientului/data nasterii/hospital number, se verifica ce operatie stie pacientul ca i se va face, e intrebat daca are alergii la ceva si se confirma scorul ASA cu anestezistul. Daca e vorba de o femeie, se confirma ca UPT e negativ.

Apoi anestezistul (sau ODP-ul) pune branula, ti se pune un pulsoximetru pe un deget, mansonul de la tensiometru si electrozii pentru EKG. Apoi ti se administreaza medicamentele de inductie.

Aici am inceput eu sa fiu ametit, nu ma mai puteam concentra si tavanul se invartea un pic. Apoi a venit masca de oxigen pe fata si s-a rupt firul.

masca anestezie

 

Apoi m-au intubat orotraheal, s-au asigurat ca tubul e in plamani (apare EtCO2 pe monitorul ventilatorului), apoi m-au mutat in sala de operatie. Aici au facut a doua etapa a Safe Surgery Checklist (Time Out). Au reverificat identitatea, daca sunt alergic la ceva, daca s-a facut profilaxia anti trombolism venos, daca am ceva care sa ma incalzeasca pe mine (patura sau Bair hugger), daca e nevoie de epilare, de administrare de antibiotice, daca sunt diabetic (si nivelul ultimei glicemii – daca era cazul), daca s-au verificat investigatiile imagistice (daca era cazul) si daca scrub nurse-ul e sigur(a) de sterilitatea instrumentelor.

Se termina operatia, scrub nurse-ul face Sign out (ultima parte a Safe Surgery Checklist) ultima numaratoare a instrumentelor, faselor cu runnerul si anunta chirurgul ca sunt ok, confirma numele operatiei facute, confirma etichetarea corecta a eventualelor probe medicale, mentioneaza eventualele probleme cu echipamentele (daca e cazul) si apoi intreaba chirurgul sau anestezistul daca exista ceva potentiale probleme pentru recuperarea postop a pacientului.

Intre timp anestezistul se ocupa de oprirea anesteziei, de mutarea pacientului inapoi pe trolley (sau pe pat, daca pacientul e internat peste noapte in spital), apoi ori se asteapta pana pacientul se trezeste si respira singur (si este extubat), ori se merge direct la recuperare postop, unde este extubat pacientul cand incepe sa respire independent.

Apoi incepe o perioada de ameteala si (posibil) greata si somnolenta pentru pacient. Daca e recomandat (sau, mai precis, NU e contraindicat), i se da incet sa bea cate ceva. Apoi, in functie de operatie, este tinut o vreme aici si apoi e transferat la DSU, de unde e trimis acasa (discharged), sau e contactat Bed Manager, ca sa i se gaseasca un pat pentru a fi internat pe o sectie.

Daca e o operatie care se termina prea tarziu, pentru ca DSU se inchide la ora 20:00, de multe ori pacientii sunt mutati la “zona linistita” a salii de recuperare Postop. Asa a fost cazul meu. Am ajuns in sala de operatie abia la 15:35, eram in recovery la 16:50, m-au externat la 21:35. Chirurgul ceruse initial externarea dupa 6 ore, dar l-am intrebat daca se poate sa plec la 21:00 si a zis da.

In recovery mi-au mai dat niste morfina (nu mi s-a parut ca m-a ajutat cu durerea, doar m-a ametit si m-a facut incet in a rationa) si un antiemetic dupa ce am vomitat un pic seara. Nu m-ar fi externat daca mai eram ametit seara (deci n-am mai cerut morfina dupa ora 18:00), daca nu as fi urinat (anuria postoperatorie e periculoasa), daca functiile vitale erau anormale.

La externare am primit o copie dupa formularul de consimtamant, formularul de concediu medical si o copie dupa formularul de externare (Discharge Form). Plus medicamentele prescrise de medic (TTA’s = to take away). Si ceva sfaturi suplimentare (ce sa mananc, ce sa nu fac, ce sa fac daca sangerez etc.). Daca era cazul de consult postoperatoriu (follow-up), este mentionat asta in Discharge Form.
Daca nu aveam pe cineva care sa ma duca acasa, ar fi trebuit sa fiu internat pana a doua zi sau ar fi trebuit sa semnez un formular de externare pe cont propriu, impotriva sfatului medicilor.

 

Toata ziua a fost foarte bizara. Sa trec de la scrub nurse la postura de pacient in spitalul meu, sa relationez cu colegi/colege ca pacient si sa fiu operat chiar in teatrul unde mi-am inceput cariera… a fost extrem de ciudat.

 

drepturi imagine: alamy stock

Cateva scurte, de week-end

Pentru cine nu-mi urmareste pagina de facebook, la mine-n spital am avutĀ 1 “never event” si un “serious event”Ā in ultima luna.Ā In esenta, diferenta e mai degraba de semantica, never events suntĀ erori medicale total evitabile, pentru care exista proceduri clare de verificare, iar serious events sunt erori medicale pentru care nu exista un set de reguli care ar trebui sa le elimine 100%.

Ambele probleme s-au intamplat la ginecologie. 1 data au fost lasate doua fase mari in abdomenul unei paciente dupa o histerectomie totala abdominala, 1 data a fost lasata o fasa mica in vaginul unei paciente dupa o operatie de excizie de sept vaginal. Daca pentru prima greseala vina e impartita de chirurg si scrub nurse (scrub-ul si runner-ul NU au facut corect numaratoarea faselor la finalul operatiei), pentru a doua vina e 100% a chirurgului – care a luat o fasa de pe masa cu instrumente si fase folosite, dupa ce operatia fusese terminata si dupa ce toate numaratorile fusesera facute. A facut asta fara sa-l vada nimeni, si fara sa se asigure ca l-a auzit cineva zicand (in varianta lui) ca “exista o fasa in vagin, sa fie scoasa in sala de recuperare postop”. Nimeni din sala de operatie nu l-a auzit (1 scrub, 1 runner, 1 in-charge, 1 anaesthetist nurse, 1 medic anestezist).

Pentru ambele probleme reactia a fost de tip “mana de fier” fata de asistente. Toate au fost suspendate (cu plata) pana la terminarea investigatiei. 1 din primele 2 si-a dat demisia deja (investigatia continua la nesfarsit). In cazul al doilea, au suspendat inclusiv asistenta (band 6) care era in charge pentru sala aia de operatie, pentru ca era prezenta in sala cand s-a intamplat tarasenia, desi nu ea a fost cea care a facut numaratoarea cu scrub nurse…
Interesant e ca in cazul celalalt, persoana in charge (band 7 de la ginecologie) nu a patit nimic, “pentru ca NU era in sala de operatie”.

Evident, viata la teatre a fost perturbata serios de evenimentele astea. E destul de greu sa ai o discutie fara sa fie mentionate. Dar multe alte lucruri au fost date peste cap.

In primul rand, daca scoti 5 oameni din schema de personal pentru ginecologie (care mai faceau din cand in cand si maxilo-faciala, orl sau dermatologie), imediat ai o problema.

Exemplu simplu: avem dificultati in a gasi oameni dispusi sa lucreze pana la ora 9 in fiecare zi. In mod normal, avem 2 de la chirurgie speciala care fac ture lungi in fiecare zi. Iar in week-end avem 1 care lucreaza long-day (8-21) si 1 care lucreaza zi normala (8-18). De cand le-au suspendat peĀ primele 2 (1 dintre ele era cuĀ experienta si facea tot timpul doar long days), rota-ul nostru e praf. Dau long days si celor mai putin experimentati, iau oameni de la chirurgie generala si ii pun sa faca long days si cate si mai cate. Acum, dupa ce ne-au mai scos 3 oameni din schema, plus ca 2 tocmai acum s-au nimerit sa plece (1 italian a demisionat si pleaca si el acasa, fara legatura cu evenimentele, iar o filipineza se duce la chirurgie generala), suntem foarte subdimensionati.

 

Exemplu de problema de personal: maine sunt alocat in teatrul de orl (ca de obicei). Chirurgul o sa aiba o operatie pe care o face rar, de reparatie transsfenoidalaĀ a unei scurgeri de lichid cefalo-rahidian. In 10 luni de cand sunt eu aici a facut-o 1 singura alta data. Din fericire, eu am fost scrub atunci si am retinut cate ceva. Din nefericire, pentru ca suntem short-staffed, m-am trezit alocat cu 1 HCA de la ortopedie (un mosulica ce stie mai putine lucruri despre orl decat stiu eu despre ortopedie – si eu nu stiu deloc ortopedie) si italianul pe cale sa plece, care a inceput sa munceaca la teatre… in februarie. E o operatie combinata cu neurologia (alta specialitate unde nu stiu mai nimic), folosim un StealthSystem pentru ghidareĀ – numai setup-ul pentru nebunia aia dureaza 30-40 minute -, avem nevoie de introducerea unui dren lombar (pentru introducerea intratecala a

giphy-tumblr
scrub nurse extrem de bine NEpregatit pentru orice situatie

unei substante de contrast – Fluoresceina), se face si recoltarea pregatireaĀ si implantarea de fascia lata si altele.
Si un geniu s-a gandit ca nu e nici o problema sa ma lase pe mine (care am vazut si facut doar 1 singur alt caz) cu un incepator si un hca.
Am pregatit tot ce am putut pregati, i-am frecat la cap pe aia de la neurologie sa-mi spuna ce imi trebuie de la ei si am primit si promisiunea ca vine un band 6 de la neuro sa ma ajute la setup.

 
Evident ca mi-am manifestat nemultumirea oricum si pentru repartizarea de personal, mi s-a promis ca rezolva ei cumva… Altfel, maine voi arata fix asa cand imi va cere ceva chirurgul:

 

 

 

Ieri am stat overtime si am ajutat la teatrul de urgente, pentru ca desteptii au suspendat-o pe cea care trebuia sa lucreze sambata si nimeni nu a gasit un inlocuitor (evident). Band 7-le de la ORL (careĀ era cealalta scrub person de la specialist medicine)Ā m-a luat deoparte intr-o pauza si mi-a spus
“Cristian, during the next weeks the matron will be coming to the theatres toĀ check how we do things. I don’t like how things happen in theĀ ENT theatre, I just want to make sure that if she asks, you just know that I told you how you should actually do things”.
A facut o fata foarte ciudata cand i-am raspuns franc:
“You know, mr. X (chirurgul ginecolog) said the same thing yesterday, he said he told the nurses to take out the swab from the woman’s vagina, it’s not his fault they didn’t do it“.
Nu mi-a mai zis nimic despre cum vrea ea sa schimbe lucrurile restul zilei. Oricum nu am mai avut pauze dupa aia, am avut o gramada de munca.

 

Acum 2 saptamani am lucrat fix cu echipa (band 6, band 5 si band 2) care a fost suspendata vineri. Operatii mici, de excizii de leziuni canceroase de pe fata/gat. La o operatie am facut numaratoarea cu band 2, dar aia a uitat sa semnze si a semnat band 6-le. I-am atras atentia ca aproximativ acelasi lucru s-a intamplat si cu cateva saptamani in urma, cand italianca a semnat fara sa faca numaratoarea si acum e suspendata.
Mi-a raspuns senina:
“Cristian, if they suspend me with pay for this, I don’t care. I’ll just stay home and relax for a month or so”.
Cand au dat-o afara vineri din sala de operatie (lucram din nou cu ea) si i-au zis ca e suspendata… nu mai era deloc senina. Arata ca o persoana care habar-n-avea ce i s-a intamplat. Pe buna dreptate.

 

Singurul punct oarecum pozitiv a fost faptul ca, la masa rotunda la care colegele mele au fost suspendate, matroana a facut scandal si a insistat ca vrea o noua round table cat mai curand si rezolvarea investigatiei rapida, pentru ca nu accepta sa i se suspende toate asistentele doar pentru ca chirurgii fac greseli – in timp ce chirurgii opereaza bine-mersi. Asta a apucat sa mai zica colega suspendata (band6) inainte sa plece.
Bine, pe de alta parte, laĀ sedinta saptamanala deĀ vineri dimineata,Ā matroana a zis ca “it is unacceptable to have this serious event so soon after a never event, you are all too complacent”.
Nu e ok sa ne acuzi pe toti la gramada de automultumire si delasare.
Matroana e o tanti la aproape 60 ani, harsaita prin sistem, pe care toata lumea o stie de frica si o acuza ca e foarte dura. Eu zic ca e destul de corecta si abordabila – pana la un anumit punct, cand gresesti.
Cand eu am facut greseala meaĀ majora in septembrieĀ si eram stresat ca naiba, si-a luat aproape 20 minute doarĀ ca sa ma incurajeaze…

 

E surprinzator de greu sa admiti o greseala

Tura overtime (bank). ORL. Lucrez cu singurul chirurg care a strigat (mai degraba ridicat glasul) la mine in sala de operatie, acum vreo 5 luni. Asta s-a intamplat cand i-am atras atentia* asupra unei tiroide inca “atasata” la pacient care sangera copios intr-un loc pe care nu-l putea vedea din cauza pozitiei in care opera.

Pe cale de consecinta, intotdeauna cand lucrez cu el incerc sa supracompensez si sa pregatesc totul cat se poate de bine. Astazi totul a mers bine pana la final.

Ultima operatie era o tiroidectomie totala, eu am pregatit seturile de instrumente, eu am pregatit chestiile extra asa cum ii place lui, totul a mers foarte bine pana la momentul in care si-a dat jos manusile si si-a lasat chirurgul asistent sa inchida incizia. Imi facusem toate numaratorile, imi facusem timp sa imi numar inclusiv instrumentele, curatasem troliul de lucruri inutile, ramasese doar sa il ajut pe chirurgul ramas sa inchida, sa conectam tuburile de dren, sa mutam pacientul pe pat si gata. Eram mandru de mine.

Atunci am observat ceva ce nu mai observasem pana atunci. In chirurgie folosim niste forceps-uri (un fel de pensete supradimensionate, pentru profani šŸ™‚ ). Vin in mai multe dimensiuni, cu mici “dinti”, zimtate, cu un sant in mijloc, sub forma de baioneta etc.

forceps
Forcepsul din stanga nu are “garda” de sus, cel din dreapta (cel “cu dinti”) o are.

Unele dintre ele au un mic tamburus in treimea de sus, care opreste supra-apasarea celor doua laterale ale forcepsului. O “garda“. Setul meu de instrumente avea 2 forcepsuri mari, 1 cu dinti, 1 fara dinti. Am observat ca cel cu dinti avea garda respectiva (o bucata de 1,5 cm de metal), cel fara dinti nu o avea, dar avea o gaura care arata ca e probabil sa fi avut o garda candva, intr-un trecut mai mult sau mai putin indepartat. In mod normal, tipul ala de forceps ARE garda. Dar se intampla sa se piarda in procesul de curatare si sterilizare.

Singura problema e ca nu vrei sa fi fost “garda” in instrument la inceputul operatiei si apoi sa cada / sa se piarda IN PACIENT.

Am proaspat in minte un incident din decembrie, cand s-a gasit in maxilarul unui pacient o jumatate rupta de burghiu (3 cm!), lasat acolo acum 1 an, care ii cauza infectii repetate pacientului.

Cateva minute m-am luptat cu mine sa deschid gura si sa le spun chirurgilor de ce am observat. Nu pica bine faptul ca nu am observat de la inceputul operatiei instrumentul si li l-am dat sa il foloseasca asa, iar acum le atrag atentia abia la final. Abia eram si eu mandru de munca mea si iarasi calcam in strachini cu chirurgul asta.

Asta ca sa nu uit ca am fost deja intr-un incident serios in scurta mea cariera la teatre, nu poti obtine prea multa incredere de la superiori daca tot esti implicat in incidente.

Oricat de mult as fi eu un om cu principii, trebuie sa recunosc ca nu mi-a fost usor sa recunosc ce s-a intamplat. Ce mare lucru, e o chestie de 1 cm si ceva, care e probabilitatea sa fi picat in pacient? Si daca e acolo, cine o sa stie vreodata ce e si de unde a aparut? Si care e probabilitatea sa i se intample ceva pacientului? Nu mai bine sa tac eu si sa nu ma ingrijorez de ceva posibil in viitor, ba mai bine sa ma bucur de un final de tura linistit?

Scurta batalie orgoliu vs. principii din capul meu s-a terminat prapastios. Chirurgul-asistent a inceput sa inchida rana, daca urmau sa pipaie pe acolo dupa bucatica de metal, acum trebuia sa le atrag atentia.

Deci am facut-o. Am insistat pe langa band 6-le care era cu mine in teatru sa escaleze asta la theatre coordinator, care apoi a urmat procedura de verificare pentru “possible foreign body left in situ” – consultare cu chirurgii plus radiografie simpla in zona respectiva.

Radiografia n-a aratat nimic. Gatul arata curat-curat.

Oricum, chirurgul a facut un pic ca trenul, “your instruments are very cheap, low-quality, give me better instruments from now on!“. De parca pot eu sa fac ceva ca sa-i inlocuiesc seturile de instrumente vechi de 20+ ani.

Ei au facut incident report. Eu am facut incident report. Mi-am facut handover-ul si cu asta basta.

Oricum, mandria asta e greu de batut. Mi-am tot adus aminte de scena din Pulp Fiction. šŸ™‚

  • Explicatie: N-a fost mare incident, mi-a zis rastit “you are very annoying, it is bleeding, don’t worry, I know everything about the patient, you just worry about your instruments“. Eu mi-am cerut scuze pe loc, el mi-a zis la final sa nu ma ingrijorez, nu era o ceva personal, doar ca era concentrat pe ce facea. Oricum, de atunci am ramas cu un gust amar in gura si tot timpul cand lucrez cu el, sunt crispat si mai predispus la a lucra mai prost decat lucrez cu toti ceilalti chirurgi. Nu mi-a mai zis niciodata nimic, nu e ca si cum are ceva vizibil cu mine, dar nu imi place sa lucrez cu el. Asta e exacerbat si de faptul ca e printre putinii chirurgi care e predispus sa faca urat daca nu are prostii gen manusile de tipul nu-stiu-care sau sutura nu-stiu-care pe care o foloseste doar el pentru o operatie unde toti ceilalti chirurgi sunt multumiti cu orice, care face urat daca nu are teatrul mare de ORL (considera ca e teatrul “lui”, desi este doar unul dintre alti 10 chirurgi de ORL)… Genul de chirurg de moda veche, care refuza sa inteleaga ca nu putem sa ii oferim tot ce vrea el pentru ca avem probleme care nu tin de noi (asistentii medicali) ci de spital. Desi lucreaza de decenii aici si stie prea bine asta.

De ce sunt anulate operatii la mine in spital

Astazi am terminat o lista suplimentara de operatii de ORL la ora 19:40. 2 ore si 10 minute de overrun.
In mod normal (“pe hartie”) trebuia sa fie o lista de operatii de la 08:30 la 17:30. Asta inseamna 8 ore si 30 minute de operat, cu o pauza de 30 minute. Listele noastre au tot timpul si timpi medii de operatie, bazati pe statisticile tinute pe calculator ale operatiilor asemanatoare ale chirurgului din ultimele 6 luni.
Daca a facut 30 de amigdalectomii in ultimele 6 luni, calculatorul face o medie si spune cam cat ar trebui sa dureze amigdalecotmia respectiva in lista de azi.

In mod normal, cele 6 operatii din lista de azi, puse cap la cap, ar fi trebuit sa totalizeze 8h30m. Dupa statisticile calculatorului ieseau 10h45m. Adica cine se ocupa de alocarea de operatii pe listele de operatii a considerat ca chirurgul va termina in 8h30m 10h45m de operatie. Din cate stiu eu, inca nu s-a inventat o masina care sa comprime timpul, iar magie pentru asa ceva, ca-n Harry Potter, nu exista.
Chirurgul s-a plans “mai sus” de asta cand i-am zis saptamana asta ca duminica are o lista supraincarcata. I s-a spus franc “in week-end avem multe operatii la care pacientii nu vin sau vin si refuza operatia, deci o supraincarcam ca sa ne asiguram ca se opereaza cat mai multi pacienti”.
“Bine, dar ce se intampla daca vin toti?” a intrebat. “Atunci veti lua decizia voi sa anulati operatiile suplimentare, daca e cazul”.

Si uite asa astazi, la ora 16:30 chirurgul negocia cu anestezistul daca sa ramana sau nu sa mai faca o ultima operatie, de aproximativ 3 ore. Pana la urma s-au pus de acord, ne-au intrebat si pe noi (cei 3 + 1 asistenti medicali din sala), noi am fost de-acord sa stam in plus, am escalat asta si la coordinatorul teatrelor, pana la urma am facut operatia.

De ce tot preambulul asta? Acum mai multe luni am vazut cum a fost anulata (cu acelasi chirurg, tot pentru ultimul caz) o operatie doar pentru ca era o operatie de aproximativ 3 ore, era ora 15:15 iar pacientul nu putea fi operat mai devreme de ora 16:00.
Asta pentru ca bause lapte la ora 10:00 dimineata, iar politica trustului e sa nu se faca operatii elective sub anestezie generala daca pacientul a mancat cu mai putin de 6 ore in urma.

In opinia mea, atunci a fost o exagerare din partea colegilor mei. Anestezistul nu prea vroia sa stea, chirurgului nu-i pasa, eu si anaesthetist nurse eram dispusi sa stam, celelalte 2 asistente au refuzat sa stea dupa ora 18:00. Pe motiv ca e lista de week-end, e overtime, in mod normal trebuie sa se termine la 18:00, au altceva mai bun de facut acasa, e vina pacientului oricum etc.

Dar a fost un moment in care am vazut ca personalul din teatre are ceva putere (si ca alege sa si-o foloseasca aiurea).

Am 9 luni in sala de operatie acum (ce repede trece timpul). Ma gandeam sa enumar ce alte motive de anulare de operatii am mai vazut in timpul asta.

  • O operatie sub anestezie locala a fost anulata pentru ca pacientul (persoana cu un inceput de dementa) si-a dat consimtamantul cu cateva luni in urma pentru operatie, dar in ziua operatiei era “neclar in exprimare”. Era 16:50, consimtamantul de tip 4 (pentru persoanele fara capacitate) ar fi durat 10 minute, iar operatia dura minim 1h30m. Plus transfer inca 10 minute. Programul nostru se termina la 18:00. Anulat. “Better safe than sorry”. Mkay.
  • In vara am avut o pacienta care a venit pentru o procedura de ginecologie (nu urgenta majora, dar ceva necesar la ordin de zile) la teatre fix de la fosta mea sectie. Ce cauta o pacienta de chirurgie/ginecologie intr-o sectie de boli respiratorii/medicina generala? Lipsa paturi. Evident ca asistentul medical italian care mi-a facut transferul habar-n-avea ca trebuia sa aiba operatie pacienta in ziua respectiva, nu stia cum s-o pregateasca pentru operatie, a venit cu ea aiurea la noi in holding bay. Printre altele, nu-i oprise PEG-feed-ul la ora 08:00 (ca sa poata fi operata dupa pranz). Nimeni nu facuse handover. Il oprise la 11:00. Desi ar fi fost timp (teoretic) pentru operatie, ar fi durat aproximativ 1 ora, anestezistul a anulat operatia, pe motiv ca nu are sens sa mai faca operatia la ora aia, “daca dureaza mai mult? nu stam peste program din cauza greselii unui asistent medical”. Anulat.
  • De nenumarate ori am avut “anulati” pacienti cu proceduri de grafturi arteriale care necesita paturi de terapie intensiva. Paturile sunt rezervate cu 2 saptamani inainte si sunt reverificate cu 2/3 zile inainte de operatie. Cu toate astea, de multe ori HDU sau ICU (high dependancy unit sau intensive care unit) nu pot elibera paturi la timp. Nu pot face “stepdown” (mutarea pacientului pe sectie), deci nu au pat liber. Asa se anuleaza operatia. Am avut un pacient care avea mare nevoie de graft aorto-femoral, fusese anulat 4 saptamani la rand. La 2 dintre ele am fost si eu de fata… Anulat.
  • Intr-un week-end am avut anulat un pacient care avea apnee obstructiva de somn care era operat pentru altceva. Pacientii cu OSA (obstructive sleep apnoea) au nevoie de pat de HDU postop, politica trustului. Exista pat de HDU. Anestezistul a refuzat sa il anestezieze, pe motiv ca e week-end, “daca se intampla ceva, nu exista suport la nivel de teatre si nici la nivel de HDU”. Ok, la teatre avem personal redus in week-end, dar HDU si ICU functioneaza 24/7. E adevarat, cu mai putini consultants (mai multi on-call) in week-end fata de in timpul saptamanii, dar restul personalului e la fel. Nu, nu, nu, nu e sigur sa-l operezi pe asta acum. Anulat.

  • Am avut un chirurg care a anulat intr-un week-end un pacient programat pentru o tiroidectomie, pe motiv ca nu avea “mana a doua”. Nu era nici un alt medic (junior) booked sa il ajute in timpul operatiei de tiroidectomie, deci n-a facut-0. Nu conteaza ca face operatiile respective singur la privat – si de multe ori si in timpul saptamanii. Sau ca e responsabilitatea lui sa isi ceara un chirurg-ajutor de la cei care se ocupa de staffing levels la ORL. Anulat.

  • Am avut o pacienta a carei operatie a fost anulata pentru ca a baut lapte de cocos la ora 07:00, ceea ce insemna ca nu putea fi operata prima pe lista (sau a doua). Nu stia nimeni exact daca laptele de cocos are consistenta si timpul minim petrecut in stomac ca laptele de animale. Dar au zis “minim 6 ore”, apoi au trebuit operate alte persoane de pe lista, pana la urma ea a ramas ultima pe lista, pe la 15:00 au facut calcule si au zis ca “o trimitem acasa, nu o mai operam pe la ora 16:00, data viitoare va sti sa vina fasted“. (cu repaus alimentar). Asta desi era timp si oricum ii cerusera sa stea atata pana atunci. Anulat.

  • Motiv bun de anulare a fost cand o pacienta pe la 36 de ani a venit la spital linistita, i s-a facut un test de sarcina care a iesit pozitiv si au trimis-o acasa. A fost extrem de nemultumita de vestea primita (nu neaparat de operatie, ci de faptul ca era insarcinata).

  • Acum 1 an am avut in spital un pacient cu probleme genetice cunoscute in familie, care dupa niste testari (si anamneza) a fost considerat la risc major pentru hipertermie maligna (informatii aici, foarte interesant). Pacientii la risc pentru MH pot avea anestezie generala, doar ca nu se folosesc anestezice gazoase (izofluran, sevofluran) sau succinilcolina. Li se face anestezie totala iv (TIVA), in care li se da o cantitate de anestezic constant iv, prin pompa.
    Acelui pacient i s-a administrat propofol ca parte din TIVA, doar ca insuficient. Drept urmare, a avut ceea ce se numeste awake anaesthesia, a fost paralizata si a avut analgezie tot timpul operatiei, dar a fost treaza tot timpul. Prea putin anestezic (teoretic). De atunci, politica trustului este ca se face TIVA numai prin pompa, la doza calculata de pompa, nu la o doza introdusa manual de anestezist.
    Ei bine, un pacient a fost anulat de curand pentru ca avea 5 ani, era la risc pentru MH, dar pompele noastre de infuzie nu functioneaza pentru Propofol pentru pacientii sub 16 ani. Nu calculeaza doza decat daca introduci o varsta peste 16 ani, nu functioneaza pentru mai putin. Incident Report. Operatie anulata.

  • O operatie a unei paciente din India a fost anulata pe motiv ca pacienta nu vorbea engleza suficient de bine pentru a intelege ce i se intampla. I s-a luat consimtamantul prin Language Line (telefonic, printr-un serviciu specializat de traduceri), dar n-a fost rezervat nici un traducator pentru a fi prezent si in sala de operatie. Dupa investigatii telefonice, am aflat ca, de fapt, Outpatients Booking (cei care fac rezervarile preop) nici nu au buget pentru a face rezervare pentru interpreti. Operatia era sub anestezie locala. Anulata.

  • O operatie tot facuta la final de tura (16:30) a fost anulata pe motiv ca nu exista nimeni, absolut nimeni dispus sa stea peste program pentru a fi runner pentru operatie. Eu m-am oferit sa fiu scrub, dar in 14 teatre, din (14 x 3 – eu, – 3 – 3Ā  -2 – 2 alti colegi care oricum stateau peste program si aveau alte operatii care urmau sa se prelungeasca dupa 18:00) 39 de oameni, nimeni nu a vrut sa stea 1 ora, maxim 1 ora si un pic pentru o operatie care trebuia sa inceapa un pic inainte de 17:00 si sa se termine in aproximativ 1h45m.
    Ce e cu cei 3 + 3Ā  + 2 + 2 de mai sus? In fiecare zi avem 3 oameni de la neurochirurgie care stau pana la 21:00, 3 oameni de la chirurgie generala (teatrul de cepod), 2 oameni de la traumatologie/ortopedie si 2 oameni de la specialist surgery.

  • Am povestit despre pacientul care avea epistaxis major, nu putuse sa semneze consimtamantul pe motiv ca avea sange pe maini, a fost anesteziat si abia apoi ne-am dat seama ca nu semnase pe formularul de consimtamant. Daca ne luam dupa 1 anestezista, trezeam pacientul si amanam operatia pentru a doua zi pe motivul asta. Noroc ca celalalt anestezist si chirurgul au stat stramb si au judecat drept si au continuat operatia.

  • La asta se adauga mai multi pacienti care vin la spital la timp, fac repaus alimentar asa cum au fost instruiti, stau si asteapta sa li se reia consimtamantul si apoi se razgandesc si zic ca nu mai vor operatia. Sau se razgandesc inainte de-a fi trimisi catre noi cu un brancardier.
    Cel mai tare exemplu a fost un pacient de azi, care a fost in sfarsit operat pentru ce avea nevoie:
    Acum un an a ajuns in sala de operatie, i s-a montat branula, i-au pus electrozi si toate cele, cand sa ii faca inductia anesteziei… si-a smuls toate de pe el, a zbierat “fuck this” si a luat-o la fuga cu halatul de spital desfacut in spate, in chiloti si ciorapi pe holuri, pana a iesit de la teatre. A revenit dupa o vreme la day surgery doar ca sa-si ia catrafusele si sa plece acasa. Asta in conditiile in care e si aproape orb (are dioptrii imense la ochelari).

fuga

Alta “drama” inutila

De cand am inceput sa muncesc in sala de operatie am avut o problema majora cu turele lungi. Da, sunt un mod usor de-a avea 4 zile libere pe saptamana (lucrezi 3 zile de la 7:30 la 21:00 si apoi ai liber restul saptamanii). Dar esti prea obosit la sfarsitul zilei, nu prea ai chef si nu prea poti sa faci nimic dupa aia.
Bine, sunt sigur ca majoritatea oamenilor care lucreaza luni-vineri se vor gandi “ce prost, poate munci doar 3 zile pe saptamana si se plange”. šŸ™‚

Aniuei, pentru ca pot cere asta, eu nu fac ture lungi decat atunci cand vreau cu tot dinadinsul sa economisesc ore de concediu. Lucrez 2-3 ture lungi (luni-marti sau luni-miercuri) si apoi am liber pana lunea sau martea cealalta, 11-12 zile libere dar folosesc doar 37,5 ore din cele 247,5 ore la care am dreptul intr-un an.

Cand faci ture lungi la mine la teatre, toata lumea se asteapta de la tine sa vii sa ii “schimbi” daca operatiile lor dureaza mai mult decat timpul alocat in mod normal (pana la ora 18:00 la majoritatea teatrelor, cu exceptia celui de urgente, celui de traumatologie si unuia dintre cele de neurologie).
Cum eu sunt la Specialist Surgery, daca vine o urgenta din partea noastra (ORL, MaxFax, Ginecologie sau Vasculara), cei din teatrul de urgente se asteapta ca noi sa fim scrub nurse pentru operatia respectiva. Pe principiul “daca esti specializat in ceva, e normal sa faci tu operatia, nu sa te astepti sa o fac eu, care fac chirurgie generala”.

Asa se face ca intr-una din serile in care faceam eu long day si asteptam concediul, atunci cand a fost adaugata o urgenta de ORL pe lista de operatii “de facut in teatrul de urgente”, am fost anuntat ca ar trebui sa ma pregatesc pentru ea.
Zis si facut. Mi-am luat Kardex-ul, am vazut ce prefera chirurgul respectiv (irakianul libidinos, pentru cine mi-a mai citit povestirile de pe facebook), am pregatit tot, m-am spalat si imbracat si am inceput sa imi aranjez campurile sterile.

Era vorba de un batran cu cancer esofagian, care la cateva zile dupa o sedinta de radioterapie a inceput sa sangereze din nas. Si nu s-a mai oprit pana a ajuns la spital a doua zi dimineata. Pe lista de urgente a fost adaugat la ora 18:30, a ajuns in sala de operatie la 19:25.
Ligaturarea de artera sfeno-palatina este una dintre putinele urgente majore ORL, o operatie fara de care un pacient nenorocos poate muri, uneori destul de repede (daca nu se face nimic).

Pacientul nostru avea 65 de ani, dar arata de 80. Pierduse deja destul de mult sange, in timpul operatiei a primit 2 unitati de sange si 1 de trombocite si a mai primit 2 unitati in urmatoarele 24 ore.

Am mai povestit de cateva ori ca in Anglia folosim variante modificate ale WHO Safe Surgery Checklist ca instrument de a ne proteja de erori sau scapari.
Avem 3 seturi de intrebari puse in 3 momente diferite inainte si dupa operatie, intrebari care ne forteaza sa ne asiguram ca e pacientul corect, cu consimtamantul semnat pentru procedura corecta, ca stim ca e/nu e alergic la ceva, daca e nevoie de ceva in plus pentru a duce operatia la bun sfarsit si sa comunicam intre noi la final in legatura cu finalizarea cu bine a operatiei (fara nimic lasat in pacient) si despre planul de ingrijire imediat postoperatoriu.

In afara de asta, avem un plan de ingrijire (Surgical Care Plan) in care pacientul este verificat inainte de-a fi trimis catre holding bay si apoi din holding bay catre sala de operatie.

Suntem o mare echipa si avem proceduri implementate pentru a ne asigura ca, daca un membru al echipei nu-si face treaba corect, altcineva va fi in stare sa-l corecteze si sa rezolve situatia.

Pacientul nostru (vom afla ulterior) a venit la spital sangerand violent din nas. Orice masuri de oprire a sangerarii incercate de paramedici si apoi la primire urgente nu au functionat. Abia la primiri urgente a fost vazut de un chirurg ORL, care i-a montat in nari 2 catetere Foley si le-a umflat maxim. Abia asa s-a oprit temporar sangerarea.
Problema este ca dupa ce a facut asta, pacientul tot avea mainile si fata pline de sange. Ce s-a gandit medicul rezident care trebuia sa-i ia consimtamantul pacientului:
Nu am timp sa il las aici o vreme ca sa poata sa se curete pe maini (abia apoi ar fi putut semna consimtamantul).
S-a uitat in formularul nostru de consimtamant si a vazut ca acolo scrie negru pe galben ca “A witness can sign for the patient if he has expressed his consent verbally.
Hop-asa. A convins o asistenta medicala de pe sectia noastra de chirurgie (unde am lucrat si eu bank) sa semneze consimtamantul la partea cu “A witness”. Si asa a fost trimis pacientul la operatie, fara semnatura sa pe formularul de consimtamant.

20161230_160017-1
Asa arata formularul de consimtamant simplu la noi in trust.

Cand a fost adus in holding bay de la teatre, colega de acolo nu a observat ca pacientul n-a semnat pe formularul de consimtamant. Nu a pus intrebarile standard.
Colega mea din teatrul de urgente (una dintre italienele care abia au inceput la teatre, a carei engleza oricum nu e stralucita) a preluat pacientul din holding bay, dar nu s-a gandit sa il intrebe numele, data nasterii si sa verifice ca e semnatura lui pe consimtamantul lui. Cine a invatat-o, nu a invatat-o bine…

A adus pacientul in sala de operatie de urgente, a facut Sign In-ul si l-a intrebat abia atunci pe pacient numele, data nasterii, daca e alergic la ceva si daca e semnatura lui pe consimtamant. El a zis ca nu e, ca a semnat asistenta pentru el, pentru ca nu putea s-o faca atunci. Cei 2 anestezisti de garda erau fix langa pacient atunci, dar nu erau atenti. Colega mea a crezut ca totul e in regula asa (doar anestezistii erau acolo si nu au dat vreun semn ca ar avea o problema cu consimtamantul).
Mi-a aratat formularul de consimtamant si mie, eu am vazut ca semnatura era pusa la “witness”, dar stiam ca chirurgul irakian isi ia consimtamintele foarte aiurea, am mai vazut des semantura pacientului pusa la “witness”. Nu m-am gandit sa ma uit ce nume era scrijelit la “semantura”, altfel ar fi sarit in evidenta asta…
Totul ok.

Anestezistii au purces cu anestezia. Chirurgul a inlaturat cele 2 catetere foley din nasul pacientului si asteptam partea a doua a WHO checklist (Time-out) pentru a incepe. La citirea pasilor WHO Checklist am observat ca semnatura pacientului nu era nicaieri pe formularul de consimtamant. Cum nu stiam de ce arata asa consimtamantul (rezidentul nu i-a spus chirurgului, asistenta care a semnat nu a documentat nicaieri un motiv pentru faptul ca semnatura ei apare pe formularul de consimtamamt si a pacientului NU), am avut brusc un moment tensionat.

Pacientul sangera profund, chirurgul striga sa ii “summon my SHO” (telefonic), apoi a zis sa trezim pacientul, apoi a vazut ca sangereaza prea mult si ca nu poate fi trezit si apoi reoperat mai devreme de maine dimineata. Asa ca a decis sa il opereze asa.

Actiunea descrisa in paragraful de mai sus a durat 15 minute. Pana a fost sunata sectia ca sa aflam cine a semnat, pana am dat de SHO, pana a venit SHO-ul, a durat.
In esenta, chirurgul a asteptat 15 minute pana sa faca operatia doar ca sa zbiere un pic la rezidentul lui, apoi a continuat neperturbat.

In tot acest timp, doctorita anestezist ne-a facut pe toti asistentii medicali din sala in toate felurile (fiind atenta sa jigneasca cu limita, ca sa nu ne putem plange de ea) “nepriceputi, nu stiti ce faceti, de ce o lasati pe asta sa aduca pacientul daca nu stie ce face, de ce va mai numiti inregistrati – doar nu sunteti in stare sa puneti o intrebare simpla, o sa fac plangere impotriva voastra” samd.

Saraca italianca era praf. Chestia era ca aveam 2 alti asistenti medicali cu experienta in sala (2 Band 6), nici unul nu i-a luat apararea fetei.

Iar operatia a fost chiar dificila, a durat 1 ora si 45 minute, timp in care i-au tot administrat sange. Italianca a plecat acasa inainte de final (am aflat de la colegul ei de camera) fiind convinsa ca o sa moara pacientul si o sa dea toata lumea vina pe ea si o sa mearga la inchisoare. šŸ™‚

Cam asta se intampla cand tot auzi povesti cu PIN luat si asistente pedepsite, povesti scoase din context si prezentate ca un fenomen generalizat, nu ca exceptiile care sunt cu adevarat.

Aniuei, in raportul incidentului pe care l-am facut dupa operatie am spus ca anestezista a fost foarte “verbally abusive” si ca exista o problema cu formularul de consimtamant. Daca e incorect sa semneze “a witness” pentru un pacient lucid care nu poate semna dar isi manifesta consimtamantul, atunci sa scoata acea fraza deĀ  acolo

Oricum, pana la urma pacientul a semnat pe consimtamantul sau… la cateva ore dupa operatie. “Ca sa fim toti acoperiti”. Iar band 7-le care a citit incident report-ul l-a inchis fara a face nici un fel de investigatie, toata agitatia a fost clasificata drept un exces de zel inutil. Si ne-a recomandat tuturor sa fim siguri pe viitor ca semnatura exista acolo si ca verificam pacientul cum trebuie in Holding bay si la intrarea in sala de operatie.

Am discutat apoi cu alti 2 band 7, amandoi mi-au zis ca pe viitor ar fi bine sa ne asiguram ca pacientul semneaza daca e capabil – chiar si in sala de operatie. Cu mentiunea ca in caz de urgenta regulile sunt mai laxe.

Cat despre italianca, la final de operatie eu i-am dat un mesaj colegului ei de apartament, spunandu-i ca pacientul a supravietuit si ca o sa semneze consimtamantul cand e treaz oricum, sa nu se ingrijoreze. Mi-a zis ca s-a linistit, pentru ca era f. speriata…

Obsesia englezilor pentru hartogaraie e de multe ori mai puternica decat bunul-simt. Mai puternica si decat cunostintele despre dreptul medical in caz de urgenta – cand se pot face (si se fac) operatii pentru binele pacientului de multe ori fara consimtamant.

Drama inutila, iarasi.

SHO = senior house officer, medic rezident nespecializat (spre deosebire de Registrar, care e un medic rezident care va deveni medic specialist intr-o anume specializare).

Astazi au murit 2 romani in Londra

Citesc ca prim-ministrul tarii (presupun ca nu crede cineva ca neica-nimeni ala de la Palatul Victoria e altceva decat o paiață) plange ca a murit un infractor roman bogat. Un motiv in plus sa elibereze infractorii din inchisorile romane si sa dezincrimineze multe infractiuni, pentru ca asta e prioritatea noului nostru guvern.

Hai sa povestesc si eu cum au murit 2 romani azi-dimineata in Londra. 2 romance, una sub 50 de ani, alta de aproximativ 30 de ani…

Preambul:
Eu lucrez in sala de operatie. Sunt ceea ce ar putea fi numit “asistent medical instrumentist” in traducere libera (“scrub nurse” in engleza). In sala de operatie avem si asistenti medicali (“operating department practitioner” = ODP in engleza) care se ocupa doar de partea de anestezie (asista anestezistul). Cu randul (pentru cate o saptamana) unul dintre asistentii medicali de anestezie cu experienta trebuie sa fie “de garda” pe tot spitalul. Trebuie sa fie disponibili sa ajute oricand anestezistul de garda pe spital la orice interventie pe caile respiratorii. Asta inseamna ca sunt chemati oriunde in spital este nevoie de o intubatie de urgenta. Prin natura sectiei, asta inseamna ca vor fi chemati cel mai des la primiri urgente.

Azi dimineata am ajuns la munca, m-am schimbat, am schimbat cateva vorbe in vestiar cu ODP-ul de garda saptamana asta, apoi m-am dus in sala de operatii unde sunt arondat, mi-am facut verificarile si pregatirile standard pentru operatiile zilei.
Chiar cand mi-am terminat verificarile si asteptam team brief-ul preoperator (o mini-sedinta in care chirurgii, anestezistul si noi discutam despre orice ar fi nevoie in cursul zilei), ODP-ul de garda vine la mine si ma roaga sa cobor cu el la urgente majore, unde un grup de romani care nu vorbeau deloc engleza au fost adusi.
Am primit acordul colegei care era responsabila de sala respectiva de operatii azi sa plec ceva timp sa ajut cu traducerea jos, la urgente.

Pe drumul scurt pana acolo am aflat ca a fost vorba de un incendiu intr-o casa unde locuiau mai multi romani (familii?), ca e vorba si de niste decedati si ca nici unul dintre romani nu vorbeste o boaba de engleza.

Am intrat la urgente, unde erau mai multi politisti, cativa ambulantieri, mai multi doctori (urgentisti si 2 anestezisti), mai multi asistenti medicali italieni (cunoscuti de-ai mei toti, unul chiar colegul de apartament), care erau mobilizati pentru a preda/prelua niste pacienti, a ii stabiliza, lua un minim istoric medical si recolta sange.

3 adulti (2 erau sot-sotie) erau acoperiti de funingine pe fata si haine, unul avea parul partial ars si 2 copii (de 5 si 6 ani, voi afla ulterior) plangeau de mama focului undeva intr-un lateral. Asta in conditiile in care in zona de urgente majore erau si alti 4 pacienti localnici, oarecum stabilizati deja.

Urmatoarea ora am fost traducator ad-hoc pentru ambulantieri, doctori (mai multi, multi punand aceleasi intrebari mecanic din nou, desi ala dinainte abia intrebase acelasi lucru), politisti, asistenti medicali si radiologi.

Incet-incet, cu cat de multa blandete am putut, am reusit sa aflu si sa transmit mai departe ca familia (sot, sotie si 2 copii mici) impartea o casa de 5 camere cu alti 7 oameni, ca focul a pornit de la un radiator electric care a luat foc in camera familiei, ca sotul impreuna cu un alt roman, abia treziti, au incercat sa stinga focul, ca femeia si copiii au fost scosi afara primii, apoi, cand s-au intors sa incerce sa opreasca focul cumva, era prea tarziu si totul ardea iar tavanul se prabusea.
Totul a durat mai putin de 20 de minute de cand s-au trezit, ambulanta a sosit, dupa spusele sotului, in aproximativ 20 minute de la inceputul focului. Ambulanta i-a adus la spital pe la 8 si 10, drumul a fost de aproximativ 15 minute, deci totul s-a produs pe la ora 7 dimineata.

Adultii erau in stare de soc. Dupa ce au fost un pic stabilizati am incercat (la cererea politistilor) sa aflu numele vecinilor de casa. Desi erau 11 romani care imparteau aceeasi casa de ceva timp, cei 2 adulti nu stiau decat un singur nume intreg (nume si prenume), al romanului din separeul celalalt, cel care inchiriase casa si le subinchiriase lor camera respectiva. Ceilalti erau doar niste prenume, fara nume de familie, fara orice fel de alte informatii despre ei. Politia nu avea (evident) nici un fel de informatii despre cine altcineva locuia acolo, habar-n-aveau daca a mai ramas cineva in casa si tot ce stiau era ca 2 femei murisera.
Una dintre ele era consoarta celui care le subinchiriase casa, care nu stia ce se intamplase cu ea.
Despre 4 dintre ceilalti romani politistii nu stiau cine erau si unde erau. Primul roman (sotul) presupunea ca plecasera deja la munca la ora aia. Dar nu stia. Nu stia unde lucreaza exact (doar ca lucreaza in “curatenie la hoteluri” sau “in betoane”), nu stia ce masini aveau, numere de inmatriculare sau orice altceva.

Cel mai trist era faptul ca nici unul dintre cei 2 (sotul si sotia) nu avea pe nimeni in Anglia pe care sa anunte despre ce li s-a intamplat, doar sotul avea un frate aici, dar al carui numar de telefon nu il stia, nu ii stia adresa si cu care nu mai vorbise de 1 an.
Nici unul dintre cei 2 nu avea pe nimeni din Romania pe care sa anunte de ce li s-a intamplat.

Cel mai aiurea e faptul ca cei 2 adulti vor ramane in spital peste noapte, dar copiii se simteau mult mai bine, deci vor fi trimisi temporar la asistenti maternali (foster care). Este, evident, o masura de siguranta pentru copii, nu e normal sa stea singuri prin spitale, cand parintii le sunt bolnavi.

Dar ma gandeam la drama lor. Singuri printre straini. Fara sa stie o boaba engleza. Tocmai si-au pierdut tot ce detineau in tara asta, mai aveau doar hainele de pe ei. Nici macar incaltari nu aveau, femeia avea niste papuci, el era in picioarele goale. Niste straini ii intepau peste tot si amandoi tuseau si aveau dificultati in a respira.

Si urma sa li se ia copiii. Chiar si temporar, tot e o drama suplimentara.

Cu ajutorul unei politiste si a unei asistente (mai “senioara” – band 7) le-am explicat ca vor primi cazare temporara din partea primariei locale, ca serviciile de asistenta maternala sunt profesioniste (as far I know – in mintea mea), ca au inhalat multa funingine si monoxid de carbon si ca de asta trebuie sa stea in spital pentru a fi monitorizati cel putin 1 zi, ca stiu ca le e greu, dar nu vor fi aruncati in strada cand vor fi externati de la spital.

Din ce am inteles de la politisti in pauze, cele 2 femei au murit in paturile lor. Celalalt roman nu stia ca i-a murit consoarta, iar doctorii nu ii spuneau inca asta, deoarece era inca in stare destul de grava si nu l-ar fi ajutat aceasta veste – dar urmau sa ii spuna asta un pic mai incolo.

 

Ce m-a mai impresionat a fost faptul ca primul roman imi povestea ca ceilalti care au plecat la munca… fusesera si ei in casa cand a inceput focul, dar au iesit si apoi au plecat pur si simplu la munca, de frica sa nu-si piarda locul de munca. Tocmai isi pierdusera tot ce aveau aici (casa ardea cu valvatai si au evacuat 6 case din stanga si dreapta ei), dar primul lucru la care s-au gandit a fost “sa nu imi pierd jobul”.

Si pe primul roman il rodea faptul ca maine trebuie sa mearga la munca, nu poate sa stea la spital peste noapte, isi pierde munca. I-am explicat ca va primi un bilet de concediu medical, abia atunci s-a mai linistit un pic.

 

Romani simpli, dar muncitori, care au ales calea pribegiei, pentru ca in judetul lor din sudul Romaniei nu aveau nici o speranta.
Romani imbatraniti inainte de vreme. Barbatul avea 31 de ani, femeia 24, amandoi aratau de 40.
Din ce am inteles, cele doua femei moarte erau venite din aceleasi conditii din tara.

De moartea lor nu s-a plans si nu se va plange nici un politician preocupat cu furtul.

Un alt probabil share sec pe facebook “X a murit in Anglia si familia nu are bani sa ii repatrieze corpul, doneaza la…

death

Drama inutila

Calmul nu e intotdeauna punctul forte al unor chirurgi. Desi e o meserie in care calmul se invata (vrei, nu vrei), nu stiu cum se face ca mai dau din cand in cand si peste agitati.

Astazi am avut un incident in sala de operatie. Incident care, privit in retrospectiva, era total evitabil, dar care a fost exagerat inutil de un chirurg nemultumit (pe buna dreptate nemultumit, dar chiar si-asa). Incident inutil dramatizat, intr-un final.

1 ora am stat ca tampitul scrubbed langa pacientul anesteziat, fara chirurg in sala de operatie, si tot timpul ma gandeam ca totul e pur si simplu dramatizat pana la caricatura, ca intr-o comedie americana.
Asteptam sa apara un personaj exagerat care sa zbiere dramaaaaaa, apoi totul sa se rezolve.

 

Ma rog, totul chiar s-a rezolvat, am terminat toate operatiile din lista zilei, ba chiar la timp (am plecat de la spital la 17:50), dar totul ar fi putut fi mult, mult mai simplu.

Ce s-a intamplat?

 

In ORL (si nu numai) avem anumite operatii care necesita laser (sau se pot face mult mai eficient cu laser). La noi in spital la ORL avem 2 tipuri de laser, unul cu CO2 (folosit in special pentru microlaringoscopii), altul cu potasiu-titanil-fosfat (KTP, folosit pentru operatii in otologie).
Desi am cerut training de mai multe ori de la band 7-le meu si am atras atentia asupra faptului ca nu avem asistente medicale suficiente care sunt laser-trained, de cand am inceput eu aici si pana acum am avut de mai multe ori problema “who can we get to operate the laser, who is laser-trained?“.

Acuma, totul suna foarte Star Wars, dar totul este destul de lipsit de complicatii. Setarile laserului sunt cerute si verificate de chirurg, tot ce trebuie sa faca asistenta “laser-trained” este sa conecteze aparatul la priza speciala, sa ii dea drumul cu o cheie speciala, sa se asigure ca tot teatrul are ochelari de protectie si ca nu poate intra nimeni direct in incapere fara a fi avertizat in prealabil de faptul ca laserul functioneaza si apoi sa porneasca si opreasca un intrerupator care permite folosirea laserului in burst-uri. Trainingul dureaza 20-30 minute, cel mai important e sa ai certificatul de “laser-trained“, atat.

In momentul asta mai avem doar 3 asistente care sunt “laser-trained“. Pana acum 1 luna erau 4, dar 1 s-a pensionat. Problema e ca doar aia care s-a pensionat (fosta band 7 de la ORL) si inca una fac des operatii cu laser, restul fac cam 1 la cateva luni. La ORL avem cam 1 operatie cu laser la fiecare 2 saptamani (cateodata ceva mai des).

Long story short, astazi ni s-a spus de la team briefing-ul de dimineata ca vom avea nevoie de laser pentru operatia a doua a zilei. Drept urmare, colega mea de azi (cea mai experimentata dintre cele laser-trained) a fost scrub pentru prima operatie, urmand ca eu sa fiu pentru a doua, iar ea sa actioneze laserul. La 11 vine un band 7 si ii zice colegei mele ca trebuie sa mearga la o porcarie de intalnire pe la 12, intalnire care va dura 1 ora, maxim. I-am atras atentia ca ne trebuie cineva laser trained pentru operatia a doua, a zis ca va rezolva.

A rezolvat pe naiba.

La 12 m-am trezit ca suna sa ne zica sa plece colega mea mai repede, operatia de dimineata tocmai se termina, noua colega care a venit ne zicea ca habar nu are laser si nu a fost trainuita niciodata pentru asta, cea de-a 3a colega se plangea ca vrea sa mearga la masa atunci, colega mea care era scrub imi cerea sa ma scrub repede si sa termin eu operatia.

Pana la urma am scos-o la capat. Am sunat alta colega (laser trained) care era in alt teatru azi, i-am zis ca vom avea nevoie de ea pe la 1 si ceva pentru laser, colega de dimineata a terminat operatia si a fugit direct la intalnire, lasandu-ma pe mine sa fac handover, cea de-a 3a colega s-a dus la masa.

Dupa ceva asteptari (pentru ca cineva de la receptie nu a chemat pacientul din sectia de ambulatoriu, desi i-am cerut s-o faca), am inceput operatia.

Chirurgul ne-a spus de minim 5-6 ori in timp ce pregateam operatia ca va avea nevoie de cineva care sa opereze laserul “soon”. O colega a sunat-o pe la 13:00 (la cam 15 minute dupa ce a inceput operatia) pe cea care trebuia sa ne ajute, care ne-a zis ca abia si-a luat pauza de masa, sa o sunam cand avem nevoie de ea si vine in 2 minute.

1 ora apoi chirurgul a operat, in stilu-i caracteristic (cere multe instrumente unul dupa altul, te pune sa deschizi seturi dupa seturi pentru cate un instrument mic, pe care il foloseste 1 secunda si atat si tot timpul te grabeste sau te repede daca nu i-ai dat microinstrumentul x la 1 secunda dupa microinstrumentul y).

La 14:05 imi zice “I will need the laser soon, Christian”. Am terminat o verificare pentru care abia atunci am gasit timp (desi trebuia s-o fac la inceputul operatiei, dar n-a fost timp atunci, imi cerea sa tot deschid seturi noi de instrumente), apoi i-am cerut colegei ramase sa o cheme pe cea laser-trained.

Colega a sunat, a aflat ca respectiva colega era deja scrub pentru o histerectomie, pentru ca nu era cine altcineva sa fie scrub pentru o operatie atat de complicata…

Cand a auzit asta, chirurgul a explodat. A inceput sa urle (la propriu) ca ne-a tot zis de mai mult de o ora ca va avea nevoie de laser, de ce nu e nimeni acolo atunci, de ce nu e prima colega in teatru, de ce a doua e scrub in alta parte cand el are nevoie de ea, de ce nu avem pe nimeni altcineva laser-trained, de ce avem nurses care nu au trainingurile necesare, de ce nu este ascultat cand cere ceva.

Nu a injurat (macar atat), dar a urlat cam 10 minute ca va inchide operatia atunci, va trezi pacientul si ii va spune ca nu a avut personal pentru a face operatia.

La 14:20 intra pe usa colega de dimineata, proaspat revenita de la intalnire, cu mancarea in gura, inca mestecand-o, si muta laserul ca sa poata fi folosit. Chirurgul continua sa urle ca e prea nervos, nu mai poate face asta, inchide operatia si isi arunca manusile. Apoi scrie in op notes ca nu are nurses pentru operarea laserului, apoi iese pe usa afara zbierand “I am to upset to do this, wake up the patient”.

Anestezistul (consultant, echivalentul unui medic primar din Romania) nu a fost in sala de operatie in timpul asta, am avut doar rezidentul lui, care habar-n-avea ce sa faca. Am escalat situatia la theatres coordinator, care a escalat la matroana, care a escalat la divisional leader (teatrele tin de anaesthetics, divisional leader e o anestezista foarte infipta). Au fost sunati seful clinicii de ORL, un alt otologist care era in spital atunci, a fost implicat si seful clinicii de maxilofaciala (habar-n-am de ce), impreuna, toti sefii si sefuletii astia au stat si negociat 40 de minute ce sa faca. Timp in care pacienta a stat anesteziata degeaba pe masa de operatie.

Pana la urma s-a decis ca operatia va fi terminata de celalalt otologist (dupa ce a reusit sa vorbeasca la telefon cu primul chirurg, care a plecat la nu-stiu-ce-intalnire si el, intre timp).

La 15:30 noul chirurg a redeschis operatia, la 16:20 a terminat. Pacienta a fost trezita, era bine-mersi in postop pe la 17:45, cand ne-am dus ultimul pacient acolo.

Inainte de a termina, chirurgul nou a reusit sa ma intepe pe mine cu un microinstrument care arata ca un ac lung (care fusese deja folosit in pacienta). La finalul operatiei m-am spalat si am cautat orice urma de sange sau de intepatura (fara succes). Dar intepatura e intepatura, trebuie sa ma duc la Occupational Health. M-am dus acolo, de acolo m-au trimis la A&E.
La A&E m-a plimbat un idiot de la un ghiseu la altul (desi tot el era cel care mi-a raspuns si la al doilea ghiseu). Desi i-am spus clar ca sunt angajat al spitalului care a avut un needlestick injury in sala de operatie si ca lucrez aici de 1 an de zile, i-am dat inclusiv badge-ul meu cu poza si nume, el m-a luat la interogatoriu “de cand esti in tara, ce etnie esti, care e adresa ta, de ce nu ai numar NHS, ai GP, de ce nu ai GP, trebuie sa anuntam Home Office ca locuiesti aici de 1 an si nu ai GP, Home Office care te va contacta ulterior si te va pune sa platesti pentru orice servicii vei primi acum“. Colac peste pupaza, trebuia sa mai si astept 4 ore pentru ca un asistent supraincarcat cu munca sa imi ia sange pentru analize (pe care boul anterior imi zisese ca urma sa le platesc).

Mi-am pierdut cumpatul, i-am zis ca n-am sa mai fac asta daca au de gand sa imi ceara bani, desi platesc taxe mai mult decat el si m-am intors la mine la teatre, urandu-peste umar boului sa fie si el interogat la fel cand va veni vreodata la spital.

La teatre mi-am terminat lista pentru ziua de azi, am facut un incident report despre needlestick injury, apoi am plecat acasa.

 

Pentru oricine o mai fi vreodata in situatia mea, citez de pe site-ul NHS UK:

Hospital treatment is free to people classed as ordinarily resident in the UK. This is not dependent on nationality, payment of UK taxes, National Insurance contributions, being registered with a GP, having an NHS Number, or owning property in the UK.Ā 

To be considered ordinarily resident, you must be living in the UK on a lawful and properly settled basis for the time beingĀ ā€“ you may be asked to prove this.
ordinarily resident” e descris in Guidance on overseas visitors hospital charging regulations, Chapter 3 page 27

(i) is lawfully in the UK … EEA nationals are almost always here lawfully
(ii) is here voluntarily ā€“ it will be rare for a person not to be in the UK voluntarily; and
(iii) is properly settled here for the time being… there is no requirement for any person to actually be living here permanently or indefinitely in order to meet the ordinary residence test. There is no minimum period of residence that confers ordinarily resident status.

 

Maine ma duc sa fac o plangere impotriva boului respectiv si nu ma opresc pana nu primesc un raspuns oficial de la cineva de la A&E.

Drama inutila cere drama inutila!