Greseli care puteau avea efecte mai grave

Greseli in urma carora nici un pacient n-a avut de suferit, dar au reusit sa imi cimenteze o imagine de “junior scrub nurse with unsafe practice” in ochii matroanei mele.

29243803_1688379307909215_8273979592067252224_o
Nici un incident nu a fost cu adevarat “grav”, dar dupa fiecare simteam cum ma afundam intr-o “gaura” a acuzelor

In afara evenimentului grav (“serious event“) in care am fost implicat in primele mele luni la teatre, anul trecut am mai “avut” cateva cu efecte minime.
Chiar daca nici un pacient nu a fost cu adevarat afectat, toate la un loc mi-au creat un renume deloc placut in fata matroanei – pentru ca ea este cea la care ajung IR1-urile (raporturile incidentelor, pe care le fac intotdeauna cand se intampla ceva).

La toate vina a fost impartita cu ceilalti oameni din sala de operatie, dar, ca “scrub nurse“, am “primit” cea mai mare parte a vinei.

  1. Pacient adus in sala de operatie fara formular de consimtamant semnat

ORL. Intr-o lista de week-end, in care lucram cu chirurgul irakian libidinos, el n-a luat consimtamantul pentru un pacient. Copil, parintele nu ajunsese inca cu el la sectia ambulatorie pentru copii la ora 8:20. Chirurgul in mod normal vede toti pacientii de pe lista inainte de-a veni in sala de operatie ca sa facem team-brief-ul fara de care nu ar trebui sa trimitem dupa primul pacient. Pe asta nu l-a vazut, dar la team-brief a mentionat ca sa aducem pacientul cu mama in sala de anestezie si ii ia consimtamantul acolo. Urma sa fie ultimul de pe lista de operatii de dimineata.
Pana la urma au fost niste probleme, a ramas ca un pacient sa fie mutat in lista de dupa-amiaza, dar cum era o operatie de montare de tuburi pentru drenaj in timpan (grommet insertion), si era copil, a insistat sa aducem pacientul asta acum.
In mod normal, copilul e primul pe o lista de operatii in care avem si operatii pe adulti. Dar parintele a intarziat…

Eniuei, ca s-o scurtez, la finalul listedi de dimineata am trimis dupa pacient, HCA-ul a adus parintele si copilul in camera de anestezie, NU a verificat identitatea pacientului cu formularul de consimtamant (cum e corect), ci cu restul notelor din dosar, anestezistul era ocupat sa vorbeasca cu parintele despre istoricul copilului, nu s-a prins, ODP-ul nu s-a prins nici el de eroare.
Au anesteziat copilul in camera de anestezie.
Apoi aduc ei copilul in sala de operatie, chirurgul sa faca operatia, hai-hai, heirup, ca de obicei. Eu dau sa verific consimtamantul pentru a doua parte a formularului “WHO Safe Surgery Checklist“. Ciu-ciu consimtamant.
Chirurgul “a, am uitat, v-am zis sa ma anuntati cand aduceti copilul, ca sa ii iau consimtamantul mamei”. Face operatia (dureaza 5 minute, maxim), timp in care o trimitem fuguta pe HCA sa aduca inapoi parintele. DUPA ce termina operatia, chirurgul ii ia consimtamantul parintelui, in timp ce anestezistul deja trezea copilul.

Nu s-a intamplat nimic, dar DACA se intampla ceva cu copilul in acele 10 minute de la anesteziere si pana cand parintele a semnat formularul, iar apoi parintele facea scandal sau… mai rau, toata lumea din sala de operatie era investigata pana-n panzele albe. De atunci nu mai am incredere in nimeni. Verific formularul de consimtamant personal la orice pacient intra in sala de operatie.
Oricum ar trebui sa vada scrub-nurse-ul formularul de consimtamant, dar cateodata te mai increzi in colegii tai, care oricum trebuie sa faca verificarea cu formularul ala in fata.

De atunci n-am mai fost prezent la nici o operatie in care sa nu fiu sigur ca am vazut personal formularul de consimtamant.

2. Cateter vezical de latex introdus intr-o pacienta alergica la latex

Ginecologie. Inainte de team-brief anestezistul ne zice ca pacienta a doua e alergica la latex. La team-brief si chirurgii zic asta, schimbam ordinea operatiilor, pacienta a doua devine prima. In toata sala de operatie avem doar 2 lucruri care sunt din latex: manusile si cateterele vezicale.
Eu mi-am luat manusi fara latex si mi-am pregatit seturile si consumabilele. Chirurgii au luat manusi din latex, pentru ca nu au gasit din toate marimile in cutiuta cu manusi latex-free pe care o pusesem langa masa unde-si deschid ei halatele sterile si manusile sterile. Politica spitalului spune ca trebuie sa fie mentionat pe lista noastra scrisa ca pacientul e alergic la latex (nu scria), la team-brief (a fost), ca pacientul sa fie operat pe cat posibil primul sau dupa o pauza de aerisire a teatrului de minim 60 minute (sau 30 minute cu laminar flow on) – am facut si asta, ca toata lumea sa poarte manusi latex-free (chirurgii nu au facut asta initial), sa scrie pe usile teatrului ca pacientul e alergic la latex (nu am facut asta) si toate manusile din latex sa fie acoperite cu o husa (nici asta n-am facut).
Eniuei, chirurgii si-au schimbat manusile, operatia era planificata pentru laparoscopie, dupa ce au montat porturile si au scormonit un pic, au ajuns la concluzia ca trebuie sa schimbe in laparotomie.
Cat timp mi-am numarat eu noul set si noile consumabile, chirurgii au tot insistat sa primeasca un cateter ca sa o cateterizeze pe pacienta.

Spitalul nostru are obstetrica (“salile de nastere”) separata de restul teatrelor. Pe motiv de igiena, siguranta etc.
La noi la teatrele de ginecologie avem in “vizita” cate 1 asistenta medicala de la obstetrica pentru cate 1 saptamana. Ca sa invete si ele sa faca cateva din operatiile noastre, in caz de urgenta. Atunci aveam… o romanca. Cu experienta de 8 ani (zice ea).
Ce a facut romanca noastra? M-a ignorat pe mine, a luat un cateter la nimereala din sertarul unde vazuse cu o zi inainte ca tinem noi cateterele si l-a dat direct chirurgului, fara sa-mi spuna ca face asta. Prins cu numaratul instrumentelor, n-am dat atentie la ce a facut ea, apoi luat cu ce imi cereau chirurgii, am uitat complet.
In timpul operatiei, chirurgul imi cere o fasa mare, cu care curata un pic de sange pacienta, apoi o lasa afara. Dupa vreo 15 minute in care nu am vazut prea bine campul de operatie (erau 3 chirurgi in total), am vazut ca e un varf de fasa pe undeva pe afara. Intreb daca aia e fasa mea mare, chirurgul face ochii mari “what, you didn’t know that I have an abdominal swab inserted in the patient, that is very dangerous”. Nu am facut scandal, ii spun runner-ului meu sa scrie pe tabla ca avem o fasa in pacient de 15 minute si gata.
Procedura standard zice ca chirurgul trebuie sa-mi zica daca baga ceva in pacient, nu pot ghici tot ce se intampla acolo, plus ca de intrebat am intrebat tocmai ca sa fiu sigur unde e fasa mea. Nu e normal sa-mi faci observatie pentru ca am intrebat unde mi-e fasa.
Eniuei, peste 30 minute se termina operatia, totul era in regula. Toate numaratorile au fost corecte, chirurgii si-au scris documentatia si s-au carat.
Am verificat daca aveam formular de cateterizare completat. Nu aveam. Iau unul, dau sa caut abtibildul de pe ambalajul cateterului, vad ca e unul pe care scrie “latex” in punga de gunoi. Verific cateterul din pacient (nu era inca treaza). Era galben. Latex! Ii spun anestezistului si band 6-ului, aia schimba repede cateterul cu unul din silicon pe care i l-am oferit eu, anestezistul ii da pacientei o doza de steroizi si gata.

latex-foley-catheter-758506
Cateterele de latex sunt galbene. Cele de silicon sunt transparente.

Pacienta nu era de fapt alergica-alergica, doar asa credea ea, pentru ca “o mancau mainile” (fara roseata sau altceva) la multe ore dupa ce atingea orice din cauciuc.

Nu conteaza. Incident.
La masa rotunda de discutie despre incident, chirurgul a schimbat tot timpul discutia de la faptul ca EA a bagat un cateter de latex intr-un pacient (teoretic) alergic la latex. Problema chirurgului era ca eu nu as fi stiut unde era o fasa cu 30 minute inainte de finalul operatiei. Si uite asa a tinut-o pentru 45 minute de “investigatie”. Si nimeni nu mi-a luat apararea, desi eu eram cel care a descoperit greseala chirurgului.
Romanca de a dat cateterul a sustinut sus si tare ca ea nu stia ca exista catetere de latex. Durerea mea, eu stiam asta din prima luna pe sectie si ea nu stia dupa 8 ani de obstetrica.
Si chirurgul a sustinut tot timpul ca nu stia ca mai avem catetere de latex in spital. Sau cum arata unul (galben).

3. Stersul instrumentelor cu ser contaminat

In afara de intestine, gura e printre cele mai pline de bacterii cavitati din corpul uman. Toata lumea stie asta.

ORL. Operatie de tiroidectomie totala, la o pacienta supraponderala, cu un gat extrem de ingust dar extrem de gros. Cosmarul oricarui anestezist. Daca o adoarme si o paralizeaza, dar se intampla ceva si nu o poate intuba, e aproape imposibil sa faca traheostomie de urgenta.
Tiroida era foarte mare, se raspandise un pic substernal, voi vedea ulterior ca un lob avea cam 15 cm in latime. Nu e un record (am vazut si 1 lob de 19 cm), dar era un caz mai complex. Deci aveam 2 ENT consultants in teatru, 1 ENT registrar, 1 Anaesthetist consultant, 1 Anaesthetist Registrar. Plus echipa de nursing.

Pentru ca operatia era electiva, dar pacienta colabora si intelesese riscurile, au ales sa o intubeze “treaza”. Doar cu anestezie locala (spray) in nas/gura/gat, au incercat aproximativ 90 minute sa o intubeze. Nu exagerez. La 9:15 pacienta era in teatru, abia pe la 11 au reusit.

Au folosit tot arsenalul pentru intubare dificila. Laringoscopie directa, intubare prin nas, videolaringoscop (C-MAC), bujii, intubare cu fibra optica (cu tub normal), intubare cu fibra optica cu tub supradimensionat (“gros“).
Incercau o data, nu reuseau, pacienta incepea sa tuseasca si sa faca in toate felurile, o lasau sa se calmeze un pic, incercau din nou. Si tot asa, 1 ora jumatate.

Cand fac intubarea cu fibra optica, la anestezie au niste flexiscoape similare cu cele folosite in ORL pentru nasendoscopii, doar ca au un canal in plus, conectabil cu un tub la “suction machine” pentru a “suge” secretiile.

1920x1080-0811JRDTAFBF1
Flexible endoscope

Cum pacienta avea ceva secretii mai dense, trebuiau sa curete tubul destul de des. Cel mai simplu fac asta cu o sticla cu ser (steril). Bagi tubul in sticla, se curata capatul si portul de aspiratie.
Cum noi tinem sticle din astea in incalzitorul de fluide prezent in fiecare sala de operatie – si folosim 1 sticla la un pacient, fie pentru irigatie, fie pentru a sterge instrumentele (cu o fasa umezita in ser), fie pentru a curata instrumente cu lumen, le-am pus o sticla “de-a noastra” la indemana. Si am scris mare pe sticla cu pixul “intubation, DO NOT USE for patients!“. Ce faceau? Bagau flexiscopul in gura pacientei (cu tubul de intubatie orotraheala atasat), inaintau un pic, apoi il mai curatau un pic in sticla, apoi mai inaintau. Au facut asta de mai multe ori.

Pana la urma au reusit intubarea, asa ca am mers repejor sa ma spal si sa pun halatul si manusile sterile, apoi sa imi pregatesc instrumentele. Singurele fluide pe care le primesc pentru tiroidectomii sunt lichidul pentru curatarea zonei de incizie (ceva bazat pe iod) si niste ser pe care-l folosesc la curatarea instrumentelor.
Ce ser mi-a dat o colega si eu NU am verificat? Fix din sticla pe care scria “intubation, DO NOT USE for patients!“.
Cum a fost o operatie mai lunga, am tot sters eu instrumentele pana mi s-a terminat serul, asa ca am mai cerut. Si cand cealalta colega imi turna ser in bol, am vazut ce scria pe eticheta. Scrisul meu. Aaaaaaaaaa!
Ala era ser contaminat cu ce bacterii existau pe flexiscop, luate majoritar din gura pacientei.

Am aruncat bolul cu ser, am aruncat toate fasele pe care le aveam pe masa si erau ude sau atinsesera serul, am luat toate fasele pe care chirurgii le aveau, mi-am schimbat manusile, am pus un camp steril nou pe masa, am primit un bol nou cu ser nou (steril).

Dar chirurgii au continuat sa foloseasca instrumentele pe care deja le curatasem cu fase imbibate in serul ala contaminat. Au zis ca ce sa mai faca atunci? Pacienta primise deja o doza de antibiotic intraoperativ.

Le-am zis de 2 ori chirurgilor ce s-a intamplat, m-am asigurat ca au inteles, ei au zis ca nu mai au ce face acum, vom vedea daca pacienta se intoarce cu vreo infectie sau nu.

2 saptamani dupa aia nu am putut dormi bine noptile. Pacienta a revenit la control, era sanatoasa-tun, n-avea nimic, era bucuroasa de faptul ca tiroida nu avea celule canceroase in ea (rezultatul examenului anatomo-patologic a venit intre timp).

Eu am facut tot posibilul sa minimizez riscurile cand mi-am dat seama ce s-a intamplat si NU eu am folosit o sticla cu ser pe care scria “do not use”.
Pe de alta parte, trebuia sa fi verificat ce lichid mi se da pe campul steril (asta e policy-ul). Si trebuia sa fi avut bunul simt sa arunc sticla aia sau sa ma asigur ca e aruncata dupa intubatie. Dar cum eram agitat sa imi pregatesc instrumentele inainte sa ma trezesc cu 2 ent consultants care sunt gata de operatie, am pierdut aspectul asta din vedere.

4. Un instrument nenumarat la inceputul operatiei

Ginecologie. O pacienta careia i s-a facut o histerectomie totala. Mi-am pregatit toate instrumentele si consumabilele, am numarat (aproape) toate instrumentele, am inceput operatia, cand erau aproape de a termina, incep prima numaratoare.
In mod normal, avem 1 numaratoare la inceputul operatiei (instrumente plus consumabile), 1 numaratoare un pic inainte sa inceapa inchiderea ranii chirurgicale (instrumente plus consumabile) si o numaratoare finala, inainte de-a pune bandajele pe pacient, cu toate consumabilele (fasele, acele si lamele sunt cele mai importante).

Ei bine, la numaratoarea asta imi dau seama ca nu numarasem pin-urile de instrumente (Mayo instrument pin, sau Mayo instrument holding pin).

mayo instrument pin
Mayo pin. Au dimensiuni variate.

Instrumentele cu manere sunt tinute de cate un pin din asta, in pachete de cate 5/2/10. La seturile pentru operatii majore (gen “Gyane abdominal major set”, in care am aproximativ 80 instrumente) avem cam 4 pin-uri din astea. Numaratoarea se face cu un checklist pe care ar trebui sa fie scrise absolut toate instrumentele din set, inclusiv boluri, recipiente in forma de rinichi, cleme sau altceva. Ei bine, la ORL si Maxilofaciala in checklist nu avem trecute pin-urile astea. La chirurgie generala sunt trecute, dar nimeni nu le numara. La ortopedie si neurologie (voi verifica ulterior) la fel, nu sunt trecute in liste.

Ironia face ca la ginecologie sa fie trecute pin-urile respective in checklist, dar colega cu care am numarat instrumentele la inceput nu le-a citit, eu nu le-am numarat. Tin minte ca mi s-a parut ca am cam multe instrumente inghesuite pe cate un pin, dar nu le-am numarat. La final, fac numaratoarea cu alta colega, care citeste “4 instrument pins”. Ma uit eu peste tot, aveam doar 3 pins. Nu e un instrument, nu au alt rol decat tinerea instrumentelor impreuna inainte de-a fi folosit setul. Nu era nici un motiv sa fi ajuns langa pacient sau IN pacient.

N-a contat. Am numarat si ne-am uitat peste tot, nu era. Incident. Pacientul nu poate parasi teatrele pana nu se confirma faptul ca instrumentul lipsa NU e in el. I-au facut o radiografie abdominala in recovery, totul a fost in regula, nu avea nimic lasat in ea.

Dar din cauza ca nu am numarat pin-urile, iar la final aveam un numar diferit fata de cel trecut pe checklist, nu puteam garanta ca acel pin nu era IN pacienta. Din cauza faptului ca nu am respectat politica teatrelor, un pacient a fost iradiat inutil.

Ulterior, am verificat seturile de la ORL, MaxFax, Neuro si Ortopedie, m-am dus la matroana si i-am aratat ca, de fapt, checklisturile de la majoritatea specialitatilor NU au trecute in ele si mayo pins. Ar trebui trecute peste tot si toata lumea ar trebui sa le verifice.
Ok, eu am gresit, dar putem sa ne asiguram ca asta nu se va mai intampla alta data.
Au implementat asta.

De atunci imi numar pin-urile cu religiozitate.

Partea amuzanta? Colega mea din ziua aia facea o tura “long day” ziua aia. La finalul orelor generale de munca (18:00) a mers sa ii ajute pe cei de la chirurgie generala. Intr-un teatru tocmai se termina o esofagectomie Ivor-Lewis. Una dintre cele mai complicate operatii din chirurgia generala. La final, cand au numarat pin-urile, aveau doar 3, nu 4. Dar in cazul ala a insistat cine era scrub nurse ca “she’s not worried”, nu au mai facut nici un incident report, nu au mai facut nici o radiografie.

 

Dupa toate astea nu m-au acuzat de nimic propriu-zis, dar matroana e convinsa ca sunt un risc umblator. Asta desi in fiecare caz eu am fost cel care a descoperit problema de fiecare data si am fost deschis in privinta a ce s-a intamplat.

 

Advertisements

E surprinzator de greu sa admiti o greseala

Tura overtime (bank). ORL. Lucrez cu singurul chirurg care a strigat (mai degraba ridicat glasul) la mine in sala de operatie, acum vreo 5 luni. Asta s-a intamplat cand i-am atras atentia* asupra unei tiroide inca “atasata” la pacient care sangera copios intr-un loc pe care nu-l putea vedea din cauza pozitiei in care opera.

Pe cale de consecinta, intotdeauna cand lucrez cu el incerc sa supracompensez si sa pregatesc totul cat se poate de bine. Astazi totul a mers bine pana la final.

Ultima operatie era o tiroidectomie totala, eu am pregatit seturile de instrumente, eu am pregatit chestiile extra asa cum ii place lui, totul a mers foarte bine pana la momentul in care si-a dat jos manusile si si-a lasat chirurgul asistent sa inchida incizia. Imi facusem toate numaratorile, imi facusem timp sa imi numar inclusiv instrumentele, curatasem troliul de lucruri inutile, ramasese doar sa il ajut pe chirurgul ramas sa inchida, sa conectam tuburile de dren, sa mutam pacientul pe pat si gata. Eram mandru de mine.

Atunci am observat ceva ce nu mai observasem pana atunci. In chirurgie folosim niste forceps-uri (un fel de pensete supradimensionate, pentru profani 🙂 ). Vin in mai multe dimensiuni, cu mici “dinti”, zimtate, cu un sant in mijloc, sub forma de baioneta etc.

forceps
Forcepsul din stanga nu are “garda” de sus, cel din dreapta (cel “cu dinti”) o are.

Unele dintre ele au un mic tamburus in treimea de sus, care opreste supra-apasarea celor doua laterale ale forcepsului. O “garda“. Setul meu de instrumente avea 2 forcepsuri mari, 1 cu dinti, 1 fara dinti. Am observat ca cel cu dinti avea garda respectiva (o bucata de 1,5 cm de metal), cel fara dinti nu o avea, dar avea o gaura care arata ca e probabil sa fi avut o garda candva, intr-un trecut mai mult sau mai putin indepartat. In mod normal, tipul ala de forceps ARE garda. Dar se intampla sa se piarda in procesul de curatare si sterilizare.

Singura problema e ca nu vrei sa fi fost “garda” in instrument la inceputul operatiei si apoi sa cada / sa se piarda IN PACIENT.

Am proaspat in minte un incident din decembrie, cand s-a gasit in maxilarul unui pacient o jumatate rupta de burghiu (3 cm!), lasat acolo acum 1 an, care ii cauza infectii repetate pacientului.

Cateva minute m-am luptat cu mine sa deschid gura si sa le spun chirurgilor de ce am observat. Nu pica bine faptul ca nu am observat de la inceputul operatiei instrumentul si li l-am dat sa il foloseasca asa, iar acum le atrag atentia abia la final. Abia eram si eu mandru de munca mea si iarasi calcam in strachini cu chirurgul asta.

Asta ca sa nu uit ca am fost deja intr-un incident serios in scurta mea cariera la teatre, nu poti obtine prea multa incredere de la superiori daca tot esti implicat in incidente.

Oricat de mult as fi eu un om cu principii, trebuie sa recunosc ca nu mi-a fost usor sa recunosc ce s-a intamplat. Ce mare lucru, e o chestie de 1 cm si ceva, care e probabilitatea sa fi picat in pacient? Si daca e acolo, cine o sa stie vreodata ce e si de unde a aparut? Si care e probabilitatea sa i se intample ceva pacientului? Nu mai bine sa tac eu si sa nu ma ingrijorez de ceva posibil in viitor, ba mai bine sa ma bucur de un final de tura linistit?

Scurta batalie orgoliu vs. principii din capul meu s-a terminat prapastios. Chirurgul-asistent a inceput sa inchida rana, daca urmau sa pipaie pe acolo dupa bucatica de metal, acum trebuia sa le atrag atentia.

Deci am facut-o. Am insistat pe langa band 6-le care era cu mine in teatru sa escaleze asta la theatre coordinator, care apoi a urmat procedura de verificare pentru “possible foreign body left in situ” – consultare cu chirurgii plus radiografie simpla in zona respectiva.

Radiografia n-a aratat nimic. Gatul arata curat-curat.

Oricum, chirurgul a facut un pic ca trenul, “your instruments are very cheap, low-quality, give me better instruments from now on!“. De parca pot eu sa fac ceva ca sa-i inlocuiesc seturile de instrumente vechi de 20+ ani.

Ei au facut incident report. Eu am facut incident report. Mi-am facut handover-ul si cu asta basta.

Oricum, mandria asta e greu de batut. Mi-am tot adus aminte de scena din Pulp Fiction. 🙂

  • Explicatie: N-a fost mare incident, mi-a zis rastit “you are very annoying, it is bleeding, don’t worry, I know everything about the patient, you just worry about your instruments“. Eu mi-am cerut scuze pe loc, el mi-a zis la final sa nu ma ingrijorez, nu era o ceva personal, doar ca era concentrat pe ce facea. Oricum, de atunci am ramas cu un gust amar in gura si tot timpul cand lucrez cu el, sunt crispat si mai predispus la a lucra mai prost decat lucrez cu toti ceilalti chirurgi. Nu mi-a mai zis niciodata nimic, nu e ca si cum are ceva vizibil cu mine, dar nu imi place sa lucrez cu el. Asta e exacerbat si de faptul ca e printre putinii chirurgi care e predispus sa faca urat daca nu are prostii gen manusile de tipul nu-stiu-care sau sutura nu-stiu-care pe care o foloseste doar el pentru o operatie unde toti ceilalti chirurgi sunt multumiti cu orice, care face urat daca nu are teatrul mare de ORL (considera ca e teatrul “lui”, desi este doar unul dintre alti 10 chirurgi de ORL)… Genul de chirurg de moda veche, care refuza sa inteleaga ca nu putem sa ii oferim tot ce vrea el pentru ca avem probleme care nu tin de noi (asistentii medicali) ci de spital. Desi lucreaza de decenii aici si stie prea bine asta.

Cronica unei greseli periculoase

Acum 3 saptamani, la mine la teatre s-a petrecut un “never incident“. “Never incident” este genul de eroare medicala pentru care exista proceduri clare de verificare, care ar trebui sa elimine posibilitatea ca asta sa se intample vreodata. Aici intra operatia pe pacient gresit, operatia in partea gresita a pacientului (mana stanga in loc de mana dreapta), implantarea de proteza gresita, uitarea unui instrument, ac sau fasa in pacient, moartea unui pacient diabetic cu glicemie prost tinuta sub control, administrarea unui medicament gresit/pe cale gresita/unui pacient gresit, administrarea unui medicament gresit unui pacient alergic (gen Augmentin la un alergic la Penicilina), administrarea de componente sanguine incorecte dpdv al compatibilitatii ABO/Rh si altele (sunt 25 la ultima numaratoare).

In cazul de atunci, o HCA a ridicat un pacient gresit din holding bay, l-a dus in camera de anestezie a unui teatru, unde anestezistul i-a zis unei asistente sa i se administreze un supozitor pacientului (ceea ce aceasta a si facut, fara verificarea identitatii pacientului). Apoi pacientul a fost anesteziat (fara verificarea identitatii sau a formularului de consimtamant). Abia in sala de operatie s-au prins de problema, in momentul citirii partii a doua a WHO Safe Surgery Checklist.

Zilele trecute l-am auzit pe anestezist comentand in vestiar incidentul de-atunci: “my heart sank then in the operating theatre. I couldn’t stop thinking that somebody will take my pension away, after working 30 years and being a few months away from retiring. My heart almost stopped”.

 

Ce mi-a trecut mie prin cap acum cateva zile, in momentul in care mi-am dat seama ca e foarte posibil sa-i fi dat chirurgului o bucata de burete de sters microinstrumentele in loc de un burete din gelatina hemostatica, bucata care a ramas in pacient iar incizia a fost inchisa?
Ca am facut rau unui pacient. Si ca va trebui sa i se faca o operatie noua. Si ca poate muri in aceasta noua operatie. Si ca orice i s-ar intampla ulterior poate fi din cauza greselii mele, oricat de mica ar parea.

Am fost scrub nurse in cel de-al doilea teatru de ORL al spitalului pentru o timpanoplastie un pic mai complicata (un link care descrie foarte bine o timpanoplastie simpla), care a presupus si folosirea de laser pentru osiculoplastie. E una dintre operatiile mai complicate din ORL, cel putin dupa durata, numarul de instrumente necesare si faptul ca se face majoritar privind printr-un microscop.
La un moment dat, dupa ce se repara ce e de reparat si se colecteaza cartilajul si membrana folosite pentru a crea un nou timpan si pentru a-l sustine, chirurgul are nevoie de una sau mai multe bucati de burete din gelatina hemostatica, ce se va/vor dizolva dupa o vreme. Burete care sustine cartilajul.
Fiind vorba de microinstrumente, la noi se recomanda folosirea unui buretel (steril) special din celuloza, umezit, pentru a fi sterse, nu o fasa sterila umezita (ca la alte operatii, cu alte instrumente). Asa se evita tocirea instrumentelor si introducerea de mici fragmente de fasa sterila in urechea pacientului.

20160917_173844

Cele 2 tipuri de burete arata foarte asemanator. Sunt albe si patratoase. Buretele absorbabil (din gelatina) poate fi (la mine in spital) de 2 tipuri, unul mai subtire, care e pliat (e indoit) si unul mai gros, care trebuie aplatizat prin presare atunci cand il tai. Cel mai gros arata 99% la fel ca cel pentru stergerea instrumentelor. Cel mai subtire e mai usor de diferentiat daca se desface – atunci se vede ca e mai lung si mai subtire decat buretele pentru stergerea instrumentelor.

Practica clinica buna ar fi sa fie folosit burețelul din primul moment in care incepi sa folosesti microinstrumentele. Sa il umezesti intai (ceea ce il face sa se expandeze si sa arate ca o carpa foarte fina si mica) si apoi sa il folosesti. Si sa incepi sa tai buretele hemostatic din gelatina (Spongostan) in momentul in care ai timp, ca sa il ai pregatit pentru momentul de la finalul operatiei cand e nevoie de el, cand totul se petrece in succesiune rapida.

Din momentul in care operatia se face doar in urechea interna, se obisnuieste sa se inchida toate luminile din teatru, pentru ca sa se poata vedea mult mai bine prin microscop. Practica clinica buna ar fi sa ceri sa ti se pastreze una dintre lampile-satelit deschisa si sa o centrezi pe masa ta cu instrumente, ca sa vezi ce faci.

Pentru ca a fost o zi in care totul s-a petrecut pe repede-inainte si pentru ca nu am suficient de multa experienta pentru a imi da seama ca lucrurile trebuie facute intr-un fel pentru ca asa e mai sigur (i.e. nu am invatat inca good clinical practice pentru toate operatiile), eu am folosit o fasa umeda in loc de burețelul-minune, nu am cerut sa mi se pastreze o lampa-satelit aprinsa (am ramas in penumbra) si am taiat ceea ce CREDEAM ca e burete hemostatic din gelatina pe intuneric, fara sa intreb pe nimeni daca tai ce trebuie.

Rezultatul a fost ca am dat chirurgului o bucata taiata de burete pentru sters instrumentele, bucata care a ramas in pacient, incizia a fost inchisa, pacientul a fost trimis in sala postoperatorie, apoi in Day Surgery Unit, unde ar fi urmat sa plece acasa candva seara. Din fericire, a fost nevoie doar de 1 (una) bucata, nu de mai multe, ca la alte operatii.
Am observat totusi pe ecran (microscopul e conectat la un Stack System de la Karl stack-systemStorz)  cum bucata mica de burete pe care i-am dat-o se umfla brusc in momentul in care intra in contact cu sangele si serul care erau in ureche. Ceea ce mi s-a parut ciudat, tineam minte ca arata altfel cand il aruncam acolo. Chirurgul n-a zis nimic, n-am zis nici eu nimic.

Dupa-amiaza am fost scrub la o operatie asemanatoare, dar mai complicata (mastoidectomie deschisa, canal wall down). Si acolo e nevoie de Spongostan (buretele hemostatic). Si la a doua operatie am taiat buretele in bucatele pe intuneric si n-am cerut lampa-satelit deschisa.
Din fericire, nu aveam zi lunga si la 6 am fost schimbat de o colega cu foarte multa experienta. Ea a vazut imediat ca am taiat ce nu trebuie si mi-a zis. Si a aruncat ce am taiat eu. Din fericire x2, nu apucasem sa-i dau ce credeam eu ca e Spongostan chirurgului la operatia a doua.

Am testat o bucata din ce taiasem eu acum (buretele pentru instrumente) si din adevaratul burete hemostatic sub apa. Am vazut ca primul se umfla – cum vazusem pe ecran cu cateva ore mai devreme si ca al doilea nu se umfla deloc.

Problema era ca nu tineam minte clar daca ii taiasem ce trebuie sau nu. N-am stiut sigur pana a doua zi, cand l-au operat pe sarmanul om si i-au scos buretele gresit.

M-am panicat si i-am zis band 7-ului care era in sala de operatie ca e posibil sa fi dat buretele gresit in operatia de mai devreme. Am vorbit cu rezidentul care a facut o parte din operatia de mai devreme, el a zis ca nu poate sa-mi spuna daca ce i-am dat eu a fost ce trebuia sau nu.
Apoi a venit si al doilea band 7 de ORL, cel cu care lucrez eu 75% din timp, care m-a si angajat. I-am explicat situatia. El i-a spus imediat chirurgului care opera in continuare pe pacientul al doilea. Chirurgul a zis ca “then we’ll have to open him up, but let me finish this operation”. Apoi band 7-le meu a facut un incident report. Intre timp am anuntat si coordonatorul teatrelor pe ziua aia, care a cautat cu mine prin sacii de gunoaie sa vedem daca gasim buretele gresit taiat sau nu. Problema era ca sacii de gunoaie infectioase fusesera ridicati din sluice room (locul unde aruncam sacii sigilati cu infectioase si seturile utilizate de instrumente). Apoi cei 2 band 7 si coordonatorul teatrelor au plecat.

Eu am ramas si am inceput sa plang. Prima data in viata mea cand din cauza unei greseli facute de mine din postura profesionala, cineva va trebui sa se expuna unui risc major inutil (o noua operatie).

Mi s-a cerut sa scriu o declaratie, pe hartie sau intr-un e-mail, in care sa descriu tot ce s-a intamplat. Am facut si asta. Apoi toata energia mi s-a dus.

Bineinteles, au inceput sa-mi treaca prin cap si ganduri mai egoiste: o sa urmeze o investigatie interna, poate vor implica si NMC-ul, poate imi pierd PIN-ul, pacientul poate sa dea in judecata spitalul – va trebui sa dau declaratii, oare se va ajunge la tribunal, oare imi voi mai pastra locul de munca, incidentul va ramane la dosarul meu – ceea ce efectiv va distruge orice sansa as mai avea sa primesc o promovare in spital si posibil si in NHS. Am exemplul unei colege care are o acuza inventata (chiar inventata) la dosar si a fost respinsa din cauza asta la un interviu.

Si totul era din cauza mea.

Am stat peste program pana chirurgul a terminat ultima operatie. Apoi am mers cu el cand a vorbit cu pacientul de mai devreme. NU am zis nimic, am stat deoparte. Pacientul a fost intelegator, a zis “ok, get it out then”. A doua zi am stat overtime impreuna cu band 7-le meu (care a fost scrub), in sala mea normala de operatie, unde chirurgul a scos din pacient ceea ce s-a dovedit a fi o bucata din buretele gresit. Operatia de reparatie a durat cu tot cu anestezie 35 minute…

La finalul operatiei nu gaseam o fasa. Sa fac infarct si nimic altceva. Am cautat in sacul de gunoi, am gasit-o mototolita pe la fund. O aruncase chirurgul, nervos sau din neatentie. Band 7-le meu se albise si el. “That wasn’t even funny, man!”.

Noaptea aia a fost oribila, abia am reusit sa dorm o ora. Dimineata n-aveam pofta de mancare, am dat tot felul de lucruri pe jos, mi-am uitat cheile in camera, mi-am uitat badge-ul (fara de care nu pot intra in spital) in apartament etc.

Urmeaza o investigatie interna a spitalului, impreuna cu o masa rotunda cu mine, in care va trebui sa discutam despre ce s-a intamplat, ce am invatat, ce se va face mai departe pentru a nu se mai intampla. Cazul meu a fost discutat in sedinta saptamanala a teatrelor “another serious incident happened this week”.

 

Din punct de vedere al reactiei colegilor, totul a fost extraordinar. Matroana m-a luat deoparte a doua zi dimineata la prima ora, mi-a zis ca greselile se intampla, toti suntem oameni, ca va urma o investigatie, ca vrea si ea o copie a declaratiei mele si ca vor cere si de la colegele din teatru declaratii si ca sa nu ma pedepsesc pentru asta, sa nu ma ingrijorez – imi voi pastra jobul si sa ma duc sa continui sa fiu scrub nurse, pentru ca sunt bun la ceea ce fac. SI ca e foarte bine ca am anuntat totul imediat, bravo. Band 7-le meu a fost extraordinar. Celalalt band 7 de ORL (care a fost cu mine in teatru atunci) a fost de asemenea destul de incurajator (persoana mai rece, deh) si mi-a zis sa fiu mai atent pe viitor si ca sa nu care cumva sa o mai fac.
Dar 2 dintre ceilalti band 7 m-au oprit pe coridor sa ma intrebe cum ma simt, sa ma felicite ca am avut curaj sa recunosc greseala imediat si sa anunt chirurgul si colegii, poate altii s-ar fi gandit sa nu zica nimic. Si sa imi spuna ca greseli se intampla si ca e bine ca pacientul e bine. Mai multi dintre HCA-ii cu care am mai lucrat m-au luat deoparte si mi-au zis sa nu “beat yourself about it, mistakes happen”. Si dintre colegele band 5 si band 6 m-au oprit cateva si mi-au zis ca e bine ca am recunoscut si ca “mistakes happen, we’re only human”.
Mi s-au povestit mai multe incidente grave petrecute in ultimii ani in spital, mi-au spus 2 dintre band 7 ce greseli au facut ei in cariera lor.
Chirurgul a fost extraordinar si el. A doua zi zicea ca trebuie sa facem ceva ca asta sa nu se mai intample vreodata, sa vorbim cu producator sa schimbe forma buretelului. Si zicea ca “it is very good that someone was brave enough to come out about a mistake. But we don’t know how many times this might have happened in the past”.

Toate bune si frumoase, greseli se intampla, dar nu vrei sa ti se intample ȚIE.

Si daca esti ca mine si urasti sa faci greseli, sau sa ii faci rau cuiva, chestia asta te consuma.

 

Vineri a fost oribil, desi stiam ca sunt nebun si nu e asa, de fiecare data cand vedeam niste colege vorbind, mi se parea ca vorbesc despre mine.

Oricum, singura mea bucurie e ca pacientul nu a patit nimic si ca nu i se va mai intampla nimic mai departe DIN CAUZA MEA… Nu as fi putut trai cu mine daca nu ziceam nimic acum. Chit ca exista sansa mica sa nu i se fi intamplat nimic oricum.

 

Daca e cineva curios, toata tarasenia a fost categorisita drept incident serios (practic, doar cu putin mai putin rau ca Never incident).

Later Edit: Intre timp am mai dat 1 declaratie in scris, a existat o masa rotunda (cu matroana, chirurgul, band 7-le de la ORL si alte persoane), am fost intervievat de inca 3 ori despre incident de catre un alt band 7, band 7 care ulterior a prezentat raportul incidentului in fata managementului spitalului (CEO si Head of Nursing), in prezenta CQC-ului. Cineva de la spital a avut o discutie ulterioara cu pacientul (detaliile ei nefiindu-mi disponibile).
Inca se discuta ce va fi scris in dosarul meu de angajare si pentru cat timp va fi pus acolo. Informatiile din el sunt disponibile pentru un eventual viitor angajator – numai daca le cere. NMC-ul nu a fost implicat, aparent nu e nevoie sa fiu investigat, nu a fost eroare care sa imi puna in pericol dreptul de a profesa.
Din punctul de vedere al tuturor, am respectat “duty of candor”, care te obliga sa anunti pacientul imediat despre ceva ce i s-a intamplat in timpul in care e in grija ta. Nimeni nu mi-a zis “nu e grav ce ai facut”, dar nimeni nu mi-a cerut capul intr-o țeapa.

Greu e sa nu poti sa-i spui unui om ca greseste

Ok, abia am terminat anul 1. Mai am de invatat incredibil de multe lucruri. Asta e foarte frustrant – faptul ca nu ma pot baza pe un bagaj de cunostinte vast in domeniul asta (Medicina).

Chiar si asa, anumite lucruri sunt ‘baza‘ in Nursing si in general in Ingrijirea unui pacient. Majoritatea absoluta a asistentelor pe care le-am intalnit NU folosesc manusi. Doar atunci cand stiu (rare cazuri) ca un pacient are hepatita B sau C isi mai pun manusi. In rest… administrarea tratamentelor medicamentoase, montarea branulelor, recoltarea de sange se face predominant fara manusi (din ce am vazut eu in cele 4 spitale si 5 sectii pe unde am facut practica pana acum). Majoritatea si-au fabricat diverse scuze. Cele mai corecte sunt atente sa ne atraga atentia sa nu ne obisnuim sa facem cum fac ele, ci sa facem totul pe cat posibil “ca la carte”. Adica sa ne spalam pe maini corect, sa purtam manusi, sa fim atenti sa schimbam acele, sa nu folosim acul cu care am tras medicamentele pentru tratamentul unui pacient la un al doilea pacient samd

Greseli majore n-am prea vazut pana acum. Ac folosit la administrarea intramusculara/subcutanata la 2 pacienti n-am vazut. Seringi folosite pentru administrarea directa a tratamentelor la 2 pacienti n-am vazut.

Dar am vazut foarte des:

• asistente care intra in contact cu sangele unui pacient si apoi doar se sterg pe mana (fara manusa) cu un pic de spirt si trec mai departe la alt pacient

• ace folosite pentru a intepa flacoanele cu ser/ringer sau pungile cu glucoza/ser pe sus, pentru a introduce substante medicamentoase suplimentare, adica nu prin cauciucul de jos, care exact pentru asta este – un lucru asupra caruia ni se atrage atentia in mod repetat prin manuale. Asepsia cu siguranta nu e perfecta pe nici un flacon din ala, deci tot timpul exista riscul unei infectii nosocomiale.

• ace lasate necapisonate prin caruturile de tratament, ace pe care dupa aia asistenta le foloseste ca sa introduca diverse medicamente in flaconul/punga de perfuzie.

• ace folosite (asta e mai rar) pentru a trage antibiotic pentru un pacient si apoi refolosite pentru a pune alt tratament (nu neaparat cu antibiotic) altui pacient. E adevarat, in general sunt intrebati pacientii inainte de fiecare tratament daca sunt alergici la ceva. Dar din nou, antibioticul n-ar trebui sa ajunga in nici un caz in contact cu un pacient considerat posibil alergic la el, o treaba subliniata prin manualele de Nursing.

• manipularea tratamentelor oncologice (citostatice) – care sunt in proportie importanta substante carcinogene – FARA MANUSI

Astea sunt doar chestii relativ mai grave pe care le-am observat. Ce ma enerveaza cel mai tare e ca nu pot sa ii atrag atentia unei asistente pe care o vad ca face asa ceva. Pe multe nici macar nu le pot intreba “dar eu stiam din manualul X ca nu trebuie sa facem asta, pentru ca…“. Nu sunt genul care corecteaza pe altii fara sa isi bazeze afirmatia pe o informatie achizitionata dintr-o sursa considerata ‘de incredere’. Multe sunt foarte suparacioase. Am gasit si cateva asistente care erau foarte pricepute si mai recunosteau ca nu fac toate lucrurile chiar ca la carte, pe care le puteam intreba orice lucru mi se parea mie ca e ciudat (fata de ce tineam minte din manuale) si care imi si explicau lucrurile apoi. Dar acestea au fost doar 3 pana acum. Deloc surprinzator, tot ele erau cele care isi asumau cele mai putine riscuri si care faceau 99% dintre lucruri apraope “ca la carte”.

Cel mai enervant e ca, fiind in practica sau in voluntariat, depind foarte mult de asistente. Trebuie sa invat multe lucruri, dar trebuie sa fiu si foarte atent la ce invat – sa nu ma obisnuiesc sa fac lucruri gresit. Problema e ca, daca ii atrag atentia unei asistente intr-un moment nefericit, pe tura ei n-o sa mai fac nimic, niciodata. Greu e sa depinzi constant de altii, pe de alta parte, e o meserie pe care n-o poti invata ‘din carti’, tot timpul trebuie sa lucrezi pe un pacient, supervizat. Daca as fi lasat nesupervizat, e foarte probabil ca as face o gramada de tampenii, deci TREBUIE sa fiu supervizat. Neplacuta situatie.