De ce-mi place sa lucrez in Oftalmologie

Cat am lucrat in Londra, in spitalul unde am muncit majoritatea timpului am avut tot timpul un fel de sentiment de falsa superioritate fata de colegele (si cei 2 colegi) care lucrau in sala de oftalmologie.
Ca orice sentiment de superioritate, era o tampenie din partea mea.

Toata lumea stia ca ei erau “one-trick pony”, nu faceau decat 2 tipuri de operatii si pe alea intr-un ritm infernal.
Faceau doar operatii de cataracta si operatii extraoculare si-atat.

La inceputul zilei isi pregateau materialele sterile pentru cat mai multe operatii (si apoi le inchideau intr-o incapere – spre deosebire de restul lumii, care pregatea fiecare operatie pe rand, cand precedenta era terminata), apoi faceau intre 10 si 16 facoemulsificari cu implantare de cristalin artificial pana la pranz, apoi inca vreo 10 sau cateva operatii extraoculare (unele in colaborare cu chirurgii nostri de la orl sau max-fax). Era un ritm extraordinar de rapid de munca si un job foarte repetitiv.
In aproape 2 ani acolo, am fost in sala de oftalmologie doar de 2 ori si am ramas impresionat. Da, faceau doar cateva tipuri de operatii, dar erau o echipa bine unsa: 16 operatii de schimbare de cristalin in 4 ore si ceva inseamna o colaborare excelenta intre anestezie, chirurg si instrumentisti, mai ales cand majoritatea pacientilor sunt in varsta si deloc “sprinteni”, iar spatiul e limitat.

Intre timp, in Elvetia, desi am fost angajat pentru ca aveam experienta pentru cealalta specialitate, am ajuns sa fiu alocat majoritar la oftalmologie.

Cu toate ideile mele cretine preconcepute, dupa aproape 2 ani aici pot spune ca-mi place chiar mult oftalmologia. Total surprinzator pentru mine.

Spre deosebire de Londra, aici munca e mult mai variata, in plus fata de operatiile antementionate, facem si transplanturi de cornee, operatii pentru glaucom, diverse excizii la nivel de conjunctiva, vitrectomii, suturi de ochi dupa varii traume, operatii pentru strabism, pe langa o gama mai variata de operatii extraoculare.
Imi mai place si faptul ca, desi sunt cateva zeci bune de operatii diferite, odata ce le instrumentezi de mai multe ori si strangi experienta, sunt mult mai putine surprize neplacute cu care te confrunti. Atata timp cat stii ce-ti trebuie (si iti trebuie multe, avem vreo 20 dulapuri pline cu chestii pentru operatiile de oftalmologie, plus o gramada de echipamente), ai mult mai putine momente in care nu stii ce sa faci.
Imi place si faptul ca avem tot timpul ceva de facut, sunt mult mai putini timpi morti (cel putin ca instrumentist). Iar din cauza ritmului rapid de lucru, poti sa-ti stabilesti ca provocare personala sa-ti imbunatatesti timpii de pregatire a operatiilor.
Alt lucru oarecum preferabil este faptul ca pacientii nu sunt aproape niciodata in stare grava, nu vezi pacienti cu scor ASA 4 sau 5 decat poate 1 data pe an (la evisceratii sau enucleatii). Ma rog, la partea asta compenseaza specialitatea cealalta, unde in urgente ne vin aproape numai pacienti cu un picior in groapa.
Imi place si faptul ca folosim la multe operatii consolele pentru instrumente speciale (fie pentru facoemulsificari, fie pentru vitrectomii) – pentru cineva obisnuit cu munca/joaca pe calculator de mic, e oarecum placut lucratul cu o masinarie-computer 🙂
La ultimul plus ar fi si “desfasurarea limitata de forte” – chit ca avem cateva tipuri diferite de cutii de instrumente relativ diferite, si chit ca 80% din instrumentarul nostru e format din microinstrumente (mici si foarte fine), niciodata nu trebuie sa folosesti mai mult de cateva zeci de instrumente – in realitate, cu exceptia vitrectomiilor cu plomba, in medie chirurgii folosesc 8-10, maxim 12 instrumente la cam toate operatiile noastre. E mai relaxant decat “dincolo”, unde la o operatie complexa, multi-specialitate, avem de regula vreo 6-7 cutii de la cealalta specialitate plus cele 2-4 cutii cu instrumente de la noi, si trebuie sa staii cu ochii pe cateva zeci de instrumente (din cateva sute) constant.

Sigur, sunt si cateva minusuri: chirurgii sunt nerabdatori, ritmul de lucru poate deveni cateodata obositor, microchirurgie inseamna si ace de sutura microscopice – o bataie de cap sa le utilizezi si apoi sa le pastrezi in siguranta, si toate echipamentele hi-tech pe care le folosim sunt cateodata prea complexe, deci sunt predispuse la probleme, ceva ce nu prea vrei cand “lucrezi” cu un organ atat de sensibil ca ochiul.
Nu in ultimul rand, orice greseala mica poate fi fatala pentru ochi, trebuie sa tii tot timpul minte asta cand lucrezi cu tot felul de medicamente periculoase pentru ochi sau cu instrumente ascutite.

Oioioi, am scris ditamai scrisoarea de dragoste pentru jobul meu.

Sigur n-as fi facut asta in fosta mea cariera 🙂

Ideea e ca schimbarea Londra – Elvetia nu a fost deloc usoara.
Am renuntat la o situatie relativ comoda, un job unde lumea ma cunostea si majoritatea colegilor/superiorilor ma respectau sau macar imi apreciau munca, ajunsesem in sfarsit intr-un moment in care eram comod cu majoritatea operatiilor pe care trebuia sa le instrumentez, chit ca era vorba de 4 specialitati total diferite si nu in ultimul rand – banii erau similari cu Elvetia (atata timp cat eram dispus sa lucrez bank sau agency ceva mai departe de unde locuiam).

Acomodarea cu Elvetia si mai ales noii colegi a fost un mare chin. Sigur, posibilitatea de-a ma relaxa in afara programului de munca a fost un mare plus si-a ajutat.

Dar a fost important si faptul ca am nimerit intr-un loc unde stilul de munca se muleaza destul de bine pe felul meu de-a fi si care-mi ofera si provocari, dar si satisfactii profesionale.

Incendiu in sala de operatie – ceva deloc imposibil

Ieri dimineata mi-a ajuns stirea asta in fluxul de stiri zilnice.

O pacienta a suferit arsuri pe o suprafata intinsa din corp in timpul unei operatii chirurgicale efectuate intr-un spital din Capitala. Informatiile sunt neclare, dar se pare ca situatia a fost ascunsa initial (evenimentul s-a petrecut cu 5 zile inainte de mediatizare), autoritatile auzind despre ea ulterior. Iar declaratiile prezentate de catre persoana care a mediatizat cazul arata un management haotic in prima faza al situatiei, cu stingerea focului cu apa “dintr-o galeata”.
Pana seara a ajuns si in niste grupuri de asistenti medicali romani din care fac parte si au aparut si cele 2 tipuri de comentarii standard la orice stire trista din sistemul nostru:
– asta nu se poate, e o facatura, o conspiratie, doctorul e un zeu
– numai la noi se poate asa ceva, nemernicii, incredibil, tara de lumea a 3a samd
In primul rand, situatia asta nu e deloc imposibila, daca ai un dezinfectant cu alcool (clorhexidina+alcool sau betadina+alcool sau orice altceva+alcool), un mediu bogat in oxigen (sala de operatie) si o sursa de scanteie (un electrocauter sau un laser sau chiar o sursa de lumina pentru endoscopii) se poate produce o flama si apoi un incendiu.

foc

Apoi, din pacate, asa ceva se intampla la nivel mondial cu o anumita frecventa (rara). In SUA, un studiu facut de un institut respectabil (ECRI) estimeaza ca se petrec anual cam 90-100 de incendii in sala de operatii care implica pacienti, cu 5% avand consecinte grave asupra / moartea pacientilor.
Orice cautare simpla pe pubmed sau google scholar va returna sute de cazuri de tipul asta din toate tarile lumii, din anii ’70 pana in ultimii 10 ani. E ceva ce se intampla mai rar decat ne-am dori, dar se intampla si lumea trebuie sa invete din evenimentele astea, nu sa le musamalizeze.

Nu stiu cat de des si ce fel de training se face in Romania pe tema asta, stiu ca in Anglia aveam curs obligatoriu de preventia incendiilor de 2 ori pe an in sala de operatie. Nu strangeai in sistem 1 prezenta validata de unul dintre “fire prevention trainers”, o avertizare electronica era trimisa la managerul tau direct, iar peste inca o luna la managerul managerului si mai sus – si daca e o chestie pe care englezii-manageri o urasc e sa primeasca rapoarte de tipul “departamentul X nu are efectuate toate cursurile obligatorii”, pentru ca ulterior asta e dovada a incompetentei intr-un eventual caz penal in fata judecatorilor.

Iar la cursurile de preventia incendiilor ni se repeta obsesiv: ce sa faci in caz de incendiu, unde va sunt extinctoarele (si ce extinctoare folosesti pentru ce tip de foc), care sunt sursele posibile de incendiu in sala de operatie, cum sa protejezi pacientii in caz de evacuare in caz de incendiu a spitalului (!).

Unul dintre primele lucruri pe care le-am invatat in sala de operatie a fost asepsia.
Nu m-au lasat sa instrumentez o operatie pana nu m-a verificat cineva ca stiu sa ma spal pe maini, apoi ca stiu sa respect si identific suprafetele sterile si nesterile si ca stiu ce fac substantele dezinfectante.
Iar la dezinfectanti, m-am plictisit de cate ori am auzit “atentie la substantele cu alcool”, trebuie sa le lasi sa se usuce bine si sa te asiguri ca nu se formeaza mici “rezervoare” cu lichid, alcoolul e INFLAMABIL.

Ca personal care lucra in sala de operatie, trebuia sa strangem niste hartii care sa ateste competenta noastra in a folosi varii echipamente. In general, venea cate un reprezentant de la firma producatoare si ne prezenta aparatul, cum se folosea si, cel mai important, probleme des-intalnite si solutii. Si riscuri. La electrocauter (si aveam vreo 3 tipuri diferite de masinarii) riscul de incendiu era des mentionat, mai ales in combinatie cu… orice substanta inflamabila (alcool) si oxigen.

In Anglia nu era permisa utilizarea oricarui laser in sala de operatie atata timp cat nu exista cel putin o persoana in sala care avea un curs de siguranta a folosirii laserelor – curs la care se discuta exhaustiv despre riscuri si mult despre riscul de incendiu si prevenirea accidentelor.

Alt dispozitiv care poate produce incendii este lumina de la procedurile endoscopice. La intensitate maxima, lasata pe campurile sterile, poate face o arsura in doar 30 secunde. O alta informatie care ti se repeta pana o stii si in somn.
Am facut odata un test de capul meu in sala de operatie goala (fara pacienti), a durat cam 1 minut si ceva, dar am facut o arsura prin camp. Adaugi oxigen pur la asta si puteam  lejer produce un mic incendiu,

Cu toate aceste precautii, accidente tot se intampla, si in Anglia si in Elvetia. E ceva inerent in activitatea umana.

Exista totusi niste proceduri care se respecta in cazul in care unui pacient i se intampla ceva rau NEASTEPTAT in sala de operatie.
Pacientul este informat imediat ce este suficient de lucid pentru a intelege ce i s-a intamplat, la fel si rudele de grad 1 (parinti/copii sau sot/sotie, in functie de varsta si situatia pacientului).
Managementul spitalului si departamentul juridic sunt informate imediat, o comisie de investigatie e formata a doua zi, investigatia presupune declaratii scrise si eventuale interviuri.
Concluziile investigatiei sunt publice (dar cu pastrarea anonimatului pacientului) iar masurile luate ulterior sunt la fel de publice.

Din pacate, am fost prezent in sala la 3 incidente in care i s-a intamplat ceva pacientului in cele 30 luni in Anglia. Stiu prea bine procedurile in cazurile respective. Din fericire, in toate cele 3 cazuri n-a fost absolut nimic grav pentru pacient, dar procedurile s-au respectat, iar tot procesul este unul extrem de apasator si obositor pentru toata lumea implicata, chit ca n-au nici o vina.

Chirurgi care se cred zei exista si in Anglia si in Elvetia. Dar oricat de “grei” or fi, exista cultura de a li se atrage atentia ca ceva nu e in regula.

Cand ceva nu mai e steril, sau exista un risc inerent pentru ceva, esti incurajat activ sa vorbesti, chit ca esti student, infirmier, asistent, anestezist sau orice altceva. Pentru ca, intr-un final, siguranta pacientului e cea mai importanta, nu orgoliul nimanui.

 

Nu e corect nici sa judeci o situatie de genul asta automat drept “o porcarie care se intampla doar la noi“, dar de asemenea nu e corect sa aperi sau scuzi din oficiu orice fel de eveniment din asta.

 

image copyrights/source: NFPA

O tirada despre un telefon

In Anglia, la teatre aveam un coordonator in fiecare zi.

De la 08:00 la 18:00 era un band 7*, de la 18:00 la 21:00 era un band 6 (sau, in rare cazuri, un band 7) si peste noapte (21:00-08:00) era intotdeauna persoana cu cea mai mare vechime din echipa de noapte (care insuma 4 oameni, de regula).

Acest coordonator trebuia sa se ocupe de bunul-mers al programului in toate cele 16 teatre ale noastre pe parcursul unei zile. Daca exista o problema, trebuia sa fie anuntat. Daca erai bolnav si nu veneai maine, pe el/ea il/o sunai. Daca o sala de operatie termina devreme, trebuia anuntat. Daca o sala de operatie urma sa termine peste program – trebuia anuntat, ca sa caute solutii (personal). Daca exista o urgenta de operat, el cauta o sala de operatie si personal ca sa se faca.

De cele mai multe ori, asta insemna o gramada de negocieri.
Negocieri cu anestezistii sa accepte sa anestezieze un pacient in plus sau sa stea peste program. Negocieri cu chirurgii sa le permita altor colegi sa opereze o urgenta in timpul care le era alocat lor. Negocieri cu personalul sa ramana peste program, sa isi ia pauza de masa mai tarziu, sa se duca la alta specialitate sa ajute samd.
Alte dati, era vorba de comenzi de materiale de urgenta. Sau imprumuturi de consumabile sau materiale – altor spitale NHS, sau unor spitale private unde operau chirurgii nostri.

De foarte multe ori era vorba de discutii inutile. Oamenii nu vroiau sa faca ceva in plus (normal) si de multe ori comentau 5-10-15 minute, apoi brusc se razgandeau. Toata lumea se plangea in situatii din astea, pentru ca puteau. Rar, s-a intamplat ca anumite urgente sa fie amanate sau operatii sa fie anulate sau amanate din diverse motive cam cretine. Aveam chirurg si anestezist si instrumentisti, dar n-aveam asistent de anestezie. Aveam de toate, dar n-aveam sala. Aveam sala, dar n-aveam instrumente. Aveam de toate, dar nu avea cine sa aiba grija de pacient peste noapte – spitalul era plin. Dupa multe comentarii, se gasea o echipa pentru a face o operatie, dar era brusc prea tarziu, fereastra de timp se inchisese. Sau totul era ok la noi, dar pacientul tocmai a fost hranit pe sectie – de niste oameni la randul lor suprasolicitati si cu care se comunicase insuficient.
De ce zic cam cretine? Pentru ca solutii existau, dar ar fi insemnat niste costuri in plus sau ar fi insemnat ca toata lumea sa-si faca treaba fara sa comenteze prea mult.

Telefonul coordonatorului era o corvoada pe care toti, dar absolut toti managerii o urau. Erau multe zile in care coordonatorul isi pierdea vocea la finalul zilei, de la atata vorbit. Unii erau mai descurcareti, altii mai putin – de multe ori stiai ca daca x urmeaza sa coordoneze, il/o contactezi degeaba, nu te va ajuta.
Ironia face ca fix band 7-le de la oftalmologie de acolo era extrem de incompetenta, niciodata nu putea rezolva nimic pentru alte specialitati, ea se descurca doar pe felia ei si-atat.

Seara, band 6-le care prelua coordonarea era tot timpul stresat de telefon, din cauza ca de cele mai multe ori trebuia sa termine o operatie cu doar 1 om in sala si sa se ocupe de problemele nerezolvate de peste zi si sa rezolve orice problema noua aparea – in conditii de personal mult redus. De la cam 150 oameni care erau pe la teatre pana la 18:00, dupa 18:00 ramaneau de regula intre 12 si 20 oameni (cu tot cu chirurgi si anestezisti).

dav
Sucher (pager) si telefoanele noastre

 

Ei bine, in spitalul meu din Elvetia sistemul e similar, dar diferit.
In corpul central, unde avem aproximativ 20 sali de operatie, coordonarea e separata pe specialitati – nu exista un supra-coordonator. Mai multe specialitati sunt separate, in alte cladiri sau in alte aripi ale spitalului (ca noi).

In cazul nostru, cu ale noastre 2 specialitati, pana la ora 14:00 coordonarea cade in sarcina managerului sau unuia dintre cei 2 adjuncti. Dupa ora 14:00, responsabilitatea asta pica in carca comuna a celor 2 persoane care fac garda (Pickett). De regula e exclusiv in sarcina instrumentistului daca garda e facuta de 1 instrumentist si 1 FaGe (sau a instrumentistului cu mai multa experienta, cand sunt 2 instrumentisti in garda).

Aici nu ai un telefon direct, ai un pager (sucher) – care te forteaza sa suni inapoi la numarul care tocmai te-a apelat, comunicarea nu e 100% directa.

Cateodata ai noroc si nu prea suna pagerul ala imputit.

Dar cateodata stai cu telefonul constant la ureche, de la 2 la 4 sau mai tarziu, timp in care trebuie sa rezolvi constant si alte probleme. Trebuie sa te asiguri ca e pregatit totul pentru operatiile de maine, ca s-a discutat cu specialitatile diferite, daca urmeaza sa operam cazuri complexe, multi-specialitati. “Preferatii” mei sunt aia de la ortopedie, care tot timpul au o gramada de munca si ne raspund greu, ne ajuta greu si per total sunt total suprasolicitati.

Daca urmeaza sa se termine operatii peste program, trebuie sa te asiguri ca ai personal dispus sa ramana peste program, ca toata lumea stie ce e de facut si ca totul se deruleaza fara probleme. Sa te asiguri si ca toate comenzile de materiale au fost facute si ca eventualele lipsuri sunt comunicate “celor care se ocupa” (de comenzi).

In timpul asta, de multe ori te suna tot felul de oameni, care ba vor sa vorbeasca cu sefa, ba vor sa comande ceva, ba suna in legatura cu o comanda deja facuta, sau despre niste urgente sau cate si mai cate.

De multe ori trebuie sa faci si aici mediere intre chirurgi si anestezisti si personalul nostru.

Chestia cea mai aiurea e ca toata lumea trebuie sa faca asta destul de repede aici. Nu conteaza ca esti FaGe sau instrumentist sau asistent medical, odata ce ai inceput sa fii alocat sa faci garzi, trebuie sa fii capabil sa te descurci cu telefonul ala. Daca in Anglia ei considerau ca poti face asta abia ca band 6, si doar dupa minim 3-5 ani vechime acolo, aici trebuie sa te descurci cam dupa maxim 6 luni.

Am inceput sa fac garzi dupa 3 luni, primele 3 luni de garzi am fost mai degraba protejat, lucram tot timpul cu un instrumentist sau altul cu multi ani de experienta. De prin ianuarie au inceput sa ma aloce si cu FaGe, de prin februarie mi se da porcariile alea de sucher si pager mult mai des direct mie.

 

Nu stiu altii cum sunt, dar mie chiar nu-mi place sa vorbesc prea mult cu oamenii. Sigur, daca sunt intr-un grup de prieteni/amici, de multe ori ma lansez in discutii lungi si chiar vorbesc prea mult. Dar la munca dintotdeauna am incercat sa limitez discutiile cat mai mult, sa comunic direct, fara prea multe inflorituri peste nivelul de politete-si-atat.

La ultima garda am facut o greseala in planificarea pentru o urgenta – un pacient a fost adus la noi si intubat si ultima operatie a zilei nu era terminata cand am crezut eu – drept urmare nu aveam personal pentru a instrumenta urgenta. Dar lucram cu o instrumentista cu 20 ani vechime, care era aici de 2 ani, am crezut ca rezolva ea daca e nevoie. Pe naiba, ea habar-n-avea ce sa faca, stia doar ca pe partea ei, oftalmologia terminase si atat.
Am rezolvat pana la urma, dar a trebuit sa vina sefa sa ne impinga de la spate, desi ea isi terminase programul si ar fi trebuit sa plece acasa.
Drept urmare, sefa mi-a zis ca la urmatoarea garda va fi cu ochii pe mine sa vada cum ma descurc si ca nu trebuie sa ma mai bazez pe colegi in luarea deciziilor.

2 ore am stat cu telefonul la ureche azi. Ba sa aduc un chirurg in sala, ba sa rezolv o problema cu farmacia, ba sa fiu secretar pentru sefa si sa iau mesaje, ba sa reprogramez o operatie care a fost anulata la ora 15:00.
Evident, nici telefoanele nu-s prea bune. Alea mai vechi au baterii proaste si se descarca repede, alea mai noi au antena proasta, moare reteaua fix cand vorbesti cu cineva – iar folosirea telefonului propriu e, evident, interzisa.

Singura mare diferenta fata de Anglia este ca aici lumea nu isi permite sa zica nu sau sa se planga ca nu vrea sa faca ceva in plus DACA E IN TIMPUL PROGRAMULUI. Daca e pana la 16:06, toata lumea munceste si face orice i se zice, chit ca vin eu sau o colega FaGe sau sefa mea – toata lumea accepta ca trebuie sa muncesti fara sa cracnesti. Daca e vorba de munca peste program, atunci oricine e liber sa refuze, dar pana atunci, daca o sala e libera, nu exista discutii inutile.

Pe de alta parte, ca sa reprogramezi o operatie in ziua urmatoare… nu e asa simplu precum pare. Intai vorbesti cu anestezia – ei iti spun ca anuleaza operatia pe motiv de lipsa de personal. Apoi cu chirurgul, sa-ntrebi cat de urgenta e operatia. Apoi cu anestezia, sa afli cand sunt dispusi sa o inghesuie in urmatoarele zile. Apoi cu sefa – sa vezi daca e de acord sa ii dai programul de joi peste cap. Apoi cu chirurgul – sa ii spui sa vorbeasca cu chirurgul care are sala alocata maine, sa il rogi sa obtina si acordul aluia. Apoi din nou vorbesti cu toti oamenii dinainte – sa ii anunti ca operatia e reprogramata oficial si ca pacientul poate sa manance acum.

Atat de multa vorbarie in limba lui Goethe iti usuca pur si simplu creierul, vrei doar sa ajungi acasa si sa dormi.

Am ales meseria asta pentru ca vreau sa fiu in sala de operatii, sa asist chirurgul, eventual anestezistul, nu sa coordonez, programez si fac comenzi.

Asta e o mare diferenta intre Elvetia si Anglia: toata lumea trebuie sa faca un pic din toate, nu exista “nu stiu”, “nu vreau” sau “nu pot”.

Un mod de-a face lucrurile care are anumite avantaje, dar si dezavantaje.

 

  • Pentru cine inca nu stie care e sistemul cu “benzile” in Anglia: In NHS (sistemul medical de stat) asistentele medicale cu responsabilitati suplimentare sunt incadrate in “benzi” – care corespund si unor salarii mai mari. Asistentii medicali “normali” (cam 90% din totalul angajatilor) sunt toti band 5, cei cu responsabilitati suplimentare sunt band 6, managerii sunt band 7, sefii de departament mai mic (matroane) sau adjunctii de departamente mai mari sunt band 8a, apoi exista sefii de departamente mai mari – band 8b (cum ar fi salile de operatii) apoi sefii de specialitati – band 8c (anestezia+chirurgia, sa zicem) apoi chief of nursing ar fi band 9 (echivalentul directorului de ingrijiri).

Ochiul lui Horus si chirurgii nervosi

Am mai spus ca aici lucrez la 2 specialitati chirurgicale.

Am fost angajat pentru a fi in majoritatea timpului instrumentist la oftalmologie, unde aveam 0 experienta. Specialitate noua, chirurgi noi, instrumente noi, tara noua, limba noua. Prea mult nou, imi convenea mai mult la cealalta specialitate, unde avem instrumente normale, suturi normale (nu bazdaganii de 3 mm), incizii mari, probleme de pozitionare a pacientului, timpi de operatie mult mai mari (la oftalmologie avem multe zile cu 10-15 operatii in care pacientul petrece 10-15 minute in sala de operatie) samd.
Si, foarte important, mai instrumentasem asa ceva si-n Anglia (chit ca destul de putin).

Atata doar ca, daca am stat la oftalmologie 5 luni, am mai uitat din bruma de cunostinte acumulata la inceput aici.

Saptamana trecuta am avut Pickett si am fost fortat sa instrumentez o operatie de reconstructie (bilaterala) a sanilor cu grefa autologa – sau lambou (flap pe engleza, Lappen pe germana).
Eu i-am zis colegului ca nu cred ca e o idee buna sa instrumentez eu operatia aia pe care n-am mai facut-o niciodata in intregime. El intai a zis “ai dreptate” si dupa aia mi-a zis “hai ca-l intrebam pe profesor, daca el zice ca e bine, instrumentezi tu”. Ala a zis da, si m-am trezit cu marele sef si 3 chirurgi juniori pe cap, la 16:05, dupa ce muncisem pana la 16:00 fara oprire (doar pauza de masa) la oftalmologie

Eram sigur ca dupa 8 ore de operatie, chirurgii nu vor avea rabdare.
Asa a si fost, la un moment dat seful clinicii (altfel om foarte civilizat) a tipat la mine. Dupa operatie si-a cerut scuze 1 data, apoi a doua zi in vestiar. Cand i-am zis ca eram sigur de la inceput ca o sa se enerveze cand va avea un incepator langa el dupa 10 ore de operatie, a ras si a zis ca data viitoare o sa tina minte sa se enerveze de la inceput.

Azi am facut aceeasi operatie de la inceput (alta pacienta, evident). Am fost mai bine pregatit, totul a mers bine. Dupa vreo 6 ore, i-am adus aminte ce a zis atunci in vestiar. A ras.

La final chiar faceam glume cu el, cand m-a intrebat ce parere am de sanul pe care l-a reconstruit, cum arata. Eu am fost onest, i-am zis ce credeam.

Am zis ca arata ca ochiul lui Horus, hieroglifa aia egipteana.

Eye_of_Horus.png

A ras. “Haha, I love you. When did you say you are going back to London? We can make it happen sooner for you, you know“. Ii place sa vorbeasca in engleza.

Dupa aia a zis ca da, mai e cate ceva de facut.A mai retusat un pic apoi a plecat, cerandu-si scuze ca azi nu a gasit motive sa se enerveze pe mine, cum mi-a promis. Dar ca va incerca data viitoare.

Dar sanul chiar arata ciudat in momentul ala. Asta era a doua reconstructie, mamelonul fusese distrus de radioterapie, varianta reconstruita in momentul ala era… neterminata.

In mod normal, pacientei i se face o abdominoplastie – se recolteaza o bucata mare din piele plus tesut adipos de pe abdomen, restul tesutul abdominal se trage in jos si se coase (cam cum scurtezi o haina prea lunga), cu lamboul preparat, pe o artera se face o anastomoza in zona pieptului si se conecteaza graftul, se curata o parte din pielea de pe graft si apoi se acopera cu ce mai ramasese din pielea sanului, cu mamelonul pastrat, pe cat posibil.
Azi… Pentru ca nu mai era mamelon, cu incizii si cusaturi arata fix a ochiul lui Horus fara sprancene.

 

As zice ca exista 2 tipuri de instrumentisti (sau scrub nurse sau asistenti medicali de bloc operator). Aia care “fac” o operatie foarte lunga si dupa aia se plang ca “mama, cat am muncit” si pleaca acasa surescitati si altii care fac o operatie si – daca totul merge bine – pleaca acasa obositi, dar multumiti ca si-au facut treaba.

Faptul ca in ultimele luni mi s-a permis sa instrumentez mai des si operatii mai complexe m-a ajutat surprinzator de mult sa trec peste niste luni octombrie si noiembrie foarte incarcate (cu foarte multe zile in care am functionat partial sau total cu numarul minim posibil de oameni – 6 sau 7 pentru 3 sali de operatie + un ambulatoriu).

toamna.jpg

Diferente intre viata in sala de operatie Elvetia vs. Anglia

Tot ce urmeaza sa scriu ar trebui luat cu multe grame de sare, pentru ca experientele mele sunt limitate in UK (am lucrat in doar 3 spitale) si FOARTE limitate in Elvetia (3+1 zile de proba de munca si 3 zile de schimb de experienta cand eram elev).

elvetia

O sa incerc sa structurez comparatiile, intai despre munca, apoi despre angajat si la final despre spital.

Munca

In Anglia fiecare teatru are echipe de minim 3 oameni pe partea de “scrub” (de regula 2 RN si un HCA, unul dintre RN fiind “in charge” = band 6 sau cineva cu multa experienta), plus 1 ODP sau Anaesthetic Nurse (daca e lista de operatii cu anestezie generala). Exista o separare in responsabilitati si activitati, dar fiecare face cate un pic din toate, cel putin in spitalele unde am lucrat eu.
Plus niste brancardieri (orderlies) care ajuta la pozitionarea si mutarea pacientului si la mutarea seturilor de instrumente, femei de serviciu care curata doar pe coridoarele exterioare (noi spalam pe jos si curatam sala de operatie), plus cineva care se ocupa de stocurile de consumabile.

In Elvetia avem (de regula) 2 oameni in sala de operatie (un OP-Pfleger/Technische Operationsassistant=TOA plus un Fachmann/frau Gesundheit = FaGe). Separat de ei exista un Lagerung-Pfleger (un fel de FaGe cu niste cursuri suplimentare) care se ocupa majoritar de pozitionarea si mutarea pacientului (ceva ce facem in Anglia toti la gramada). Separat, exista un/o Anästhesiepflege/r, care sta tot timpul cu pacientul, dar nu prea are de-a face cu restul echipei. Anestezistul nu e tot timpul in sala de operatie, mai si iese dupa ce pacientul e mutat, pana vine momentul sa fie trezit din anestezie. Aici e un pic diferit fata de UK, unde anestezistul sta langa pacient 99% din timp, dar ODP-ul mai iese din teatru. Lagerung-Pfleger e un fel de joker, poate servi mai multe sali de operatie, poate ajuta in ambele parti (si la anestezie si la scrub).
In plus, exista cel putin o asistenta care se ocupa de sterilizarea instrumentelor, stocurile de consumabile si de pregatirea unora dintre instrumente si consumabile pentru ziua urmatoare. Plus o femeie de serviciu care schimba sacii de gunoi si curata pe jos intre operatii.

In Elvetia programul incepe la ora 07:00, dureaza pana la 15:40/16:10 (depinde daca oamenii lucreaza 42,5 sau 43 ore/saptamana). Se ofera 1 pauza de 15 minute de ceai (pauza platita) plus una de 30 minute neplatita de masa. Daca nu mai e nimic de munca dupa ora 15:00, poti pleca, dar totul se ponteaza (cu cartela), deci le datorezi 1 ora de munca – si toate se aduna si trebuiesc muncite ulterior. Exista si sistemul de “garda” (Pikettdienst), in care se incepe munca la 11:00, se termina la 18:00, apoi se poate pleca acasa, atata timp cat persoana se poate intoarce inapoi in 30 minute din orice moment apare o urgenta. E mai mult de vorbit aici, o s-o fac la vara. 🙂

In UK programul incepe la 08:00 (sau 07:30, depinde de spital) si dureaza fie 10 ore (cu 2 pauze platite de 15 minute si una neplatita de 30 minute) fie 13 ore (cu 2 pauze platite de 15 minute si 2 neplatite de cate 30 minute). 37,5 ore muncite in total pe saptamana. La spitalul privat situatia e mai complicata: incepi la 7:30, dar lucrezi cat e nevoie (dar de regula pana la 17:30). La privat, daca nu mai e nimic de facut la ora 14:30, pleci acasa si le datorezi restul de ore alocate pentru ziua aia. In NHS stai la munca, mai faci curat, mai aranjezi instrumente, mai faci cate un e-learning, pe la 17:00 pleci acasa (mai devreme cu 1 ora fata de normal), dar nu datorezi nimic.

In Elvetia, prima operatie incepe pe la 08:00, in UK pe la 08:30-08:45. Din ce am discutat si din ce am vazut, numarul de operatii e mai eficient alocat in Elvetia, astfel incat sa se reduca spre minim numarul de zile in care se termina ultima operatie dupa 15:30. In fiecare zi exista o echipa de 1 OP-Pfleger + 1 FaGE care sunt “de garda” (Pikett), incep munca la 11 si preiau orice operatie se termina prea tarziu, ca toata lumea sa plece la timp acasa. Daca sunt prea multe operatii ramase (vreo operatie dureaza mult mai mult decat programat), se pot anula din cauza de lipsa de personal.
Sistemul e similar in UK, doar ca functioneaza mai prost, deoarece avem foarte des multe operatii care se termina dupa ora 18:00. In sistemul britanic doar 1 angajat e on-call, care e chemat sa vina in 30 minute doar in caz de urgenta. In rest exista o echipa standard pentru ture de noapte: 1 recovery nurse, 1 ODP/Anaesthetist, 2 Nurses. Pentru operatiile care se termina intre 18:00 si 21:00 avem cate 2 oameni care fac ture lungi, care preiau cel mult 1 operatie din asta. Daca-s mai multe, cine a inceput-o ramane “blocat” in teatru pana se termina.

Si in Elvetia se face WHO Safe Surgery Checklist, dar o varianta modificata, in care Sign-In se face doar in sala de anestezie (apropo, NICIODATA nu se anesteziaza direct in sala de operatie), in sala de operatie se face doar Time-Out inainte de prima incizie, nu se mai face si Sign-Out la final.

In UK nu incepem o lista de operatii fara Team Brief, in care fiecare discuta despre ce e nevoie, ce avem si ce nu avem si escalam orice probleme nu pot fi rezolvate in sala de operatie. In Elvetia exista doar o discutie scurta intre persoana care coordoneaza salile de operatie in ziua aia si fiecare echipa din sala (daca e ceva ce chirurgul a cerut in avans). In UK poate exista si Team Debrief, unde discutam ce a mers bine/rau si ce putem modifica pe viitor. Nu am auzit sa existe asa ceva in spitalul elvetian.
Din punctul asta de vedere, mi s-a parut ca in UK suntem mai capabili sa prevenim evenimentele nedorite, pentru ca tindem sa suflam si-n iaurt. Pe de alta parte, in UK avem mai multe probleme/lipsuri, si pentru ca e vorba de un departament mai mare care functioneaza unitar (“Theatres”), pe cand in Elvetia fiecare specialitate e separata, cu teatrele in cladiri separate si functionand separat.

Din cauza ca echipa de “scrub” din fiecare teatru are minim 2 nurse in UK, oboseala e ceva mai mica, poti alterna intre operatii, mai ai timp din cand in cand sa mai stai si jos (dar foarte rar). In Elvetia ai doar cele 30 minute de pauza de masa (cand cei care incep la 11 vin si “schimba” pe rand fiecare sala de operatie) plus 15 minute furate intr-o pauza intre operatii.

Listele de operatii sunt cunoscute in avans cu 4 pana la 8 saptamani in UK (sunt partial “populate” cu operatii cu aproximativ 3 luni in avans). In Elvetia sistemul e similar, dar softul de management al operatiilor nu pare sa ofere informatii in avans la fel de multe.

Cea mai mare diferenta e la modul in care-si trateaza elvetienii fasele si acele si lamele. Nu exista sharps pad, nu se folosesc tabele pe care se scriu toate consumabilele care ar putea ramane in pacient (fase, ace, lame etc.). Se face numaratoarea in 2 DOAR la cazuri majore, in care se deschide abdomenul/toracele. Cum eu ar urma sa fiu angajat la 2 specialitati chirurgicale care nu au operatii cu deschidere de abdomen/torace, asta NU se face. La fel, nu se numara instrumentarul, nu exista liste de instrumente (checklist) in seturi.
Asta a fost un aspect major care NU mi-a placut.
In Uk numaram totul pana la absurd. Operatie cu o incizie minora – tot trebuie sa-ti numeri totul la inceput si la sfarsit. Dar chirurgii sunt oameni. Pot uita orice, oriunde, numaratorile de la englezi erau un mod de-a te face sa dormi mai bine noaptea.

Alta chestie care nu mi-a placut a fost ca seturile lor de instrumente, pe langa ca nu aveau checklists, aveau prea multe instrumente NEFOLOSITE. Am vazut 2 operatii majore (6 ore+) si nu au folosit nici macar 30% din ce instrumente erau in seturile alea. De asta iti si trebuie checklists.

Hartogaraia si managementul pe calculator al operatiei par sa fie mai putine/simplificate in Elvetia.

Handover-ul postoperator nu-l face asistentul medical de sala de operatie (ca in UK) ci asistentul medical anestezist.

In Elvetia asistentul medical se imbraca in halatul steril cu ajutor, dar apoi el ii imbraca pe chirurgi (cu halat si manusi). Nu e ca in UK, unde fiecare-si deschide halatul si se imbraca singur, doar la spate il leaga cineva (runnerul).

Angajat

In UK atmosfera e destul de relaxata, ierarhia tinde sa fie aplatizata. Intotdeauna poti discuta cu chirurgii sau anestezistii, rar dai peste vreunul care se crede Dumnezeu si nu-ti raspunde la intrebari. Foarte des poti vorbi despre orice subiect cu oricine. Divisional Lead sau orderly, toata lumea vorbeste cu toata lumea.

In Elvetia ierarhia e similara, dar diferita. 🙂 Cu exceptia momentelor cand cate un doctor se recomanda drept “Herr/Profesor Nume-de-familie”, toata lumea se tutuieste. Mie mi-au facut observatie pentru ca foloseam echivalentul lui “dumneavoastra” (Sie) prea mult.
Pe de alta parte, a fost prima data DUPA Romania cand am auzit un chirurg plangandu-se ca vorbesc in sala de operatie. In UK e tot timpul un bazait constant, toata lumea vorbeste PREA mult. Aici mi s-a parut mult mai liniste, PREA liniste si faptul ca puneam intrebari despre ce se intampla a parut sa fie ceva anormal pentru ei. Iar anestezistii chiar nu vorbesc cu nimeni decat cu asistentele de anestezie. Poate m-am inselat, fiind intrus, dar mi s-a parut ca oamenii sunt mai separati in bisericute.

In UK majoritatea angajatilor cu ceva vechime stiu cam ce trebuie sa faca, dar multi HCA se multumesc sa faca minimul necesar, sunt lenti sau chiar lenesi si de multe ori invoca tot felul de reguli inventate care nu le-ar permite sa faca X sau Y.
In Elvetia infirmieri (HCA) nu exista, avem FaGe (care fac 2 ani de scoala). Mi s-au parut mult mai bine pregatiti decat englezii. Desi toti FaGe cu care am interactionat aveau intre 3 si 36 luni vechime (deci nu foarte mult), toti stiau ce e de facut, nu trebuia sa le zica nimeni ceva de 2 ori si nu dispareau din sala de operatie neanuntat (ca in UK).

In UK, cu toata ierarhia lor “plata“, avem multe nivele de personal: band 2 (HCA), band 5 (RN), band 6 (charge nurse), band 7 (line manager), band 8a (deputy matron), band 8b (matron). Plus cei de mai sus (divisional lead se plimba pe la teatre zilnic). Plus managerul fiecarei specialitati chirurgicale in parte si alte nivele de manageri. Si nu toata lumea de “mai sus” e chiar accesibila.
La elvetieni ai “toata lumea” (FaGe, TOA, Pfleger, Putzfrau etc.), apoi Leiter(in) (managerul), apoi un/o adjunct/a, apoi directorul clinicii (doctor), apoi managementul spitalului.
Similar cu Romania. Managerul salii de operatie e oarecum accesibil, e langa tine tot timpul, dar cu limite. Cam ca-n Romania. 🙂

In UK pornesti cu 28 zile de concediu, la care se adauga 2 zile dupa 5 ani si inca 2 zile dupa inca 5 ani. Plus 7 zile de sarbatori legale garantate. Pentru ca lucram in ture, “zilele” se masoara in ore (7,5 ore/zi), zilele de sarbatori legale se adauga la gramada si ies 262 ore/an (la care se adauga 15 ore dupa 5 ani si inca 15 dupa inca 5 ani). Apoi orele astea de concediu le distribui pe saptamani, le combini cu days off si poti obtine concedii mai lungi.

In Elvetia situatia e diferita. La nivel federal, toata lumea are dreptul la 20 zile de concediu/an, angajatii sub 20 ani au dreptul la 25 zile de concediu pe an. La care se adauga 7 sau 8 zile de sarbatori legale (Feiertage), dar care sunt ca-n Romania. Daca pica sambata/duminica, ghinion, ai pierdut-o.
In spitalul unde am fost eu, incepi cu 25 zile de concediu (27 daca esti angajat si ai intre 18-20 ani). Daca lucrezi 43 ore/saptamana (in loc de normalul 42,5) poti primi inca 5 zile/an. Dupa varsta de de 45 ani mai primesti 2 zile, dupa 55 ani mai primesti 5 (32 in total). Apoi mai exista niste zile de concediu cu plata pentru diferite cazuri speciale: boala a sotului/sotiei/copilului/parintilor, mutarea dintr-un apartament in altul (serios!), casatorie (proprie sau a rudelor de gradul 1), catastrofe naturale, zile de studiu si altele.
La care se adauga sarbatorile legale.

Restaurantele spitalului (e spital cu multe cladiri, fiecare cladire mai mare are cate un restaurant) au reducere de 15% pentru angajati. Mancarea e mai variata ca-n Anglia si ai foarte multe optiuni pentru dulciuri proaspat facute. Hmm. 🙂

Mi-a placut faptul ca in camera de masa a personalului (din interiorul teatrelor) se spalau toate vasele la masina de spalat (detergentul era oferit de spital).
Si faptul ca spitalul oferea gratuit aici tot felul de tipuri de paine (neagra, alba, cu seminte etc.), plus unt, plus dulceata/gem, plus lapte/ceai si chiar si cafea facuta la un espressor de cafenea (Lavazza, dar din ala mare). De asemenea, aveau un bol mare cu fructe proaspete (kiwi, portocale, banane) zilnic si 1 data la cateva zile niste croissante sau alte chestii de patiserie proaspete.

20180228_095745
Frühstück

Spital

In Anglia am lucrat majoritar intr-un spital nou (construit in 2006). Am lucrat si intr-unul mai vechi (din ’80), iar clinica privata avea lejer 30 ani de cand fusese construita. Am mai fost la interviuri la alte 4 spitaluri londoneze. Toate erau curate si destul de bine organizate.

20180314_185444
Toaleta englezeasca. Mare, dar nu chiar stralucitor de curata.

Dar nici unul nu se compara cu ce am vazut la elvetieni.
Toaletele sunt super curate, toate au sprayuri de improspatat atmosfera si, in general, cei care le utilizeaza le lasa mai curate la finalul… treburilor. Per ansamblu, peste tot pe unde am fost, igiena era mult mai buna decat in Anglia.

Organizarea salilor de operatie era diferita fata de UK. Nu exista sa intri cu incaltarile de afara in aceeasi incapere unde iti pui incaltarile de sala de operatie (ca in UK). Toata lumea are vestiare cu cheie. Incaperea de schimbat e extrem de curata si pastrata asa. Nu exista asa ceva:

Per total, mi s-a parut ca sunt mult mai atenti la sterilitate si curatenie. Poate prea mult. La ei se poarta masca in sala de operatie, indiferent ce fel de operatie ar fi, indiferent cine esti. Nu folosesc sapun pe baza de clorhexidina sau iod (ca in UK), folosesc doar un dezinfectant pe baza de alcool, cu care se spala 2 minute inainte de operatii. Oricand runnerul atinge orice, se da pe maini cu dezinfectant cu alcool. Cred c-o sa-mi fac praf mainile in conditiile astea.