Stiai ca exista insulina inhalabila? Plus cateva informatii despre tipuri de insulina.

Ei bine, eu nu stiam.

Am citit de curand un articol din JAMA (mai precis, un min-articol de review si educatie) in care se discuta un pic despre Afrezza, insulina inhalabila cu actiune rapida, aprobata in 2014 de catre FDA in SUA (EMA nu a dat inca verdictul pentru Europa). Din februarie 2015 este disponibila spre vanzare cu reteta in majoritatea farmaciilor americane (sau cel putin asa sustin Sanofi, care au intrat intr-un parteneriat cu Mannkind, producatorii medicamentului, pentru distributie, vanzare si impartirea profitului).

Afrezza este o insulina cu actiune rapida, cu concentratia maxima atinsa in sange la 12-15 minute de la inhalarea chiar inainte de inceperea unei mese si efectul maxim atins la aproximativ 50 minute dupa administrare. Inhalatorul este reutilizabil pana la 15 zile si cartusele cu insulina vin preincarcate cu 4 sau 8 unitati (pentru moment, singurele disponibile).

Fiind insulina cu actiune rapida, pacientii cu diabet zaharat de tip 1 (cel autoimun, sau “al copilariei”, in care corpul secreta anticorpi impotriva celulelor producatoare de insulina din pancreas, ceea ce duce la lipsa insulinei din circulatie si la probleme hiperglicemice) au in continuare nevoie de injectii cu insulina cu durata lunga de actiune pentru mentinerea glicemiei in anumite limite pe parcursul unei intregi zile.

Comparata cu o insulina cu actiune rapida injectabila (insulina lispro), are un efect cu o durata un pic mai scurta, dar care apare ceva mai repede decat la cea injectabila (zice articolul JAMA). Efectele sale adverse ar fi tuse, iritare a gatului si hipoglicemie (primele doua normale pentru un medicament inhalat, a doua normala pentru orice tip de insulina cu actiune rapida).

De asemenea, se pare ca acest tip de insulina poate produce bronhospasm la pacientii cu astm sau BPOC (bronhopneumonie obstructiva cronica), deci este contraindicata la acestia (si se recomanda precautie la cei cu alte probleme pulmonare).

Interesant mi se pare faptul ca nu este recomandabila spre a fi folosita in tratamentul ketoacidozei diabetice – dar presupun ca asta are mai degraba legatura cu faptul ca tratamentul in acest caz trebuie facut de un medic, nu de oricine (din cauza specificului fiziologic si de tratament medicamentos pentru acest tip de criza).

Informatii despre Afrezza de aici.

Pe langa usurinta in administrare, acest tip de insulina are si beneficiul adaugat de a scadea putin riscul de administrare a unui tip gresit de insulina sau de doza. Un studiu JAMA din 2014, care lua in calcul toate vizitele la urgente in SUA din 2007-2011 legate de insulina/hipoglicemie/erori asociate arata ca principala problema pentru diabetici este faptul ca nu coreleaza corect administrarea insulinei cu o masa, apoi administrarea tipului incorect sau dozei incorecte de insulina.

Oricat de departe a ajuns stiinta in tratarea diabetului, problema principala tine tot de educatia pacientului, nu neaparat de eficienta tratamentului.

Pe tema asta, Sanofi e in curs de a infiinta mai multe clinici de diabet in India (vor sa aiba 200 pana in 2016), unde se estimeaza ca 65 de milioane de oameni sufera de diabet si peste 70 de milioane sunt in stadiul de prediabet. Gandire de perspectiva (chit ca e motivata de profit).

Problema cea mai mare a acestui tip de insulina? Pretul! Articolul JAMA spune ca in SUA, bazat pe costurile de lista, ar costa cam cu 80% mai mult tratamentul (pentru aproape o luna) pentru un pacient standard fata de unul cu insulina injectabila. Un site NHS cu informatii despre Afrezza ofera ca preturi zilnice 7,54$ vs 3,14$ pentru Afrezza vs. Apidra (o alta insulina cu actiune rapida, injectabila). Asta inseamna un pret mai mult de dublu…

Acuma, oricat de entuziasmati ar fi pe tema asta investitorii si site-urile de sfaturi economice de pe internet, medicamentul asta va trebui sa convinga pacientii si medicii ca merita costurile mai mari, ceva deloc usor de facut.

Cel mai interesant este faptul ca exista un precedent – Exubera. Prima insulina inhalabila, produsa de Pfizer, aprobata de FDA in ianuarie 2006. A fost retrasa de pe piata in octombrie 2007, cu pierderi estimate pentru Pfizer de 2,8 miliarde de dolari. De ce a esuat? Se pare ca un argument a fost si pretul, care era de aproximativ 5 dolari pentru dozele zilnice, vs. 2-3 $ cat costa insulina injectabila.

Un articol din 2008 ofera alte informatii utile pe tema esecului Exubera:

Pacientii nu se tem numai de injectie, cat si de aspecte sociale: cresterea in greutate, riscul de hipoglicemie, intimitate (inhalatorul era imens – foarte vizibil), comoditatea utilizarii inhalatorului (nu era atat de simplu de folosit, necesita ceva munca de educatie inainte, dozele erau dificil de fractionat). Pretul mare era dat nu neaparat de costurile mari ale studiilor clinice imense, care au permis aprobarea concomitenta si de FDA si de EMA (in Europa), dar si de faptul ca trebuia folosita intr-un cartus o cantitate mult mai mare de insulina pentru a fi inhalat suficienta substanta activa.

Pentru cine e curios despre ce ne rezerva viitorul, enumar (din articolul asta) cateva metode de administrare a insulinei la care se lucreaza in ultimii ani:

metodele vechi (deja) in vest (dar mai rar folosite in Romania, din cauza costurilor) sunt in permanenta evolutie si optimizare: stiloul-injector de insulina, pompele de insulina.
“pancreasul artificial”: un fel de pompa de insulina cu monitorizare continua a glicemiei si cu administrare constanta a unei doze strans-legate de glicemie
administrarea bucala de insulina aerosolizata, absorbita prin mucoasa obrajilor si a gatului. Se folosesc molecule mari, care nu ar putea fi absorbite prin plamani. Singura problema e ca trebuie administrate multe pufuri pentru a se obtine o doza utila.
administrarea orala de insulina atasata la nanoparticule din polimeri biodegradabili care o ajuta sa treaca prin mediul acid al stomacului si sa evite si enzimele care ar distruge insulina rapid (fiind o proteina). Problema tine de absorbtia intestinala, aparent.
administrare transdermica (ganditi-va la un leucoplast): se foloseste tehnologia micro-acelor, combinata cu diferiti amplificatori chimici.

Pentru cine e interesat de o comparatie intre tipurile diferite de insulina injectabila disponibile, ofer un tabel si link-ul asta (care nu e chiar adus la zi).