Rotatioplastie – o operatie ortopedica mai “speciala”

Ce este Rotatioplastia?

O operatie care e facuta de regula la pacientii mici (5-12 ani) care au suferit o amputatie partiala a piciorului din cauza unui cancer (osteosarcom, de regula) care i-a afectat oasele piciorului. Variante ale operatiei pot fi facute si pacientilor adulti (in anumite conditii), dar este preferata – si facuta de mai multe ori – la pacientii foarte tineri pentru ca ei sunt in crestere, au sanse mai mari sa aiba o recuperare fara probleme si mult mai mult timp sa se obisnuiasca cu noul mod de-a merge.
Laba piciorului si o parte din tibie (+/- fibula) sunt intoarse spre spate (rotate) si atasate la ce mai ramane din femur, incercand sa se obtina o parte superioara a piciorului de dimensiuni egale cu cea de la piciorul neafectat (se ia in calcul faptul ca pacientul va creste). In cazul unor pacienti adulti, se poate lua (aproape) cu totul partea de jos a piciorului si se ataseaza la sold (in acetabulum), oferind o alternativa la amputarea totala. Daca se poate folosi intreaga parte inferioara a piciorului (tibia + fibula), condilele osului (proeminentele de la capatul superior al tibiei) se pot auto-modela (la copii) in timp sa semene cu un cap femural, oferind mobilitate excelenta.
Pacientul ramane cu un picior injumatatit, dar care se poate flexa la capat (unde se flexeaza genunchiul in mod normal) – ceea ce permite folosirea unor proteze de picior mult mai putin complicate, dar foarte eficiente – adica pacientul poate (dupa recuperare si fizioterapie) alerga, sari, inota etc.

Printre cele mai agresive tipuri de cancer, cancerele osoase apar in special la copii si adulti tineri. Dintre ele, osteosarcomul are prostul “obicei” de-a aparea in zonele de crestere a oaselor, deci la capetele lor, in zona de la incheieturi (ori la sold, ori la genunchi, ori la umar). Alt exemplu ar fi sarcomul Ewing, al doilea tip de tumora primara osoasa diagnosticata la copii si adulti tineri – dar care ramane destul de rara (aprox. 30 de cazuri diagnosticate anual in UK/an), care afecteaza oasele lungi, pelvisul si coastele. Boala agresiva, cu metastaze la plamani, maduva osoasa si alte oase, are prognostic nefast.

Articol despre pacient-copil, unul despre un pacient-adult (cu recuperari perfecte) si un caz medical.

Cum a putut o persoana nascuta (dpdv genetic) barbat sa nasca doi gemeni

Am citit un articol care trimitea catre un alt articol de tabloid din UK.

Povestea, pe scurt, ar fi: o femeie este diagnosticata la 19 ani cu un sindrom rar, numit Sindrom de Insensibilitate la hormonii Androgeni (AIS), mai precis, cu forma “completa” a AIS. Asta inseamna ca, desi aspectul sau era de femeie, este, din punct de vedere genetic, un barbat. Un barbat asupra caruia hormonii androgeni nu si-au facut efectul si nu i-au dezvoltat trasaturile masculine. Adica cromozomii ei 45 si 46 erau de fapt XY (barbat), nu XX (femeie). Cu toate ca i s-a spus ca nu va putea concepe si naste niciodata copii, la 9 ani de la diagnostic ea tocmai a dat nastere unui cuplu de gemeni. Cum a fost posibil?

AIS se manifesta prin dezvoltarea caracteristicilor feminine ale copilului mascul inca din burta mamei, majoritar din cauza unei malformatii a genei AR (care codeaza in anumite celule in mod normal proteina Androgen Receptor, responsabila pentru declansarea procesului de masculinizare) sau din cauza altor mutatii ale unor gene care codeaza proteine importante pentru recunoasterea hormonilor androgeni de catre tesuturi.

Rezultatul (mai ales in forma completa a AIS) este un adult care arata 100% ca o femeie, dar are vaginul de multe ori incomplet, uterul, ovarele si trompele uterine lipsesc cu desavarsire sau sunt minuscule, penisul lipseste iar testiculele lipsesc sau nu coboara niciodata in scrot (care poate lipsi, la randul sau). Este evident ca o persoana cu tipul complet de sindrom este infertila (nu are celule reproducatoare). Exista si o varianta blanda, respectiv una partiala de AIS, care nu sunt asociate cu infertilitate 100% – probabil pentru ca testiculele continua sa isi pastreze o parte din functii.

Pacienta in sine a facut tratament amplu cu hormoni feminini pentru a isi dezvolta un uter foarte slab dezvoltat. Cum nu se mentioneaza nimic de o operatie de reconectare a uterului la vagin (majoritatea cazurilor de AIS complet au vaginul incomplet dezvoltat), presupun ca a avut noroc.

Acum, un pic de detalii:

Gena SRY (factorul de determinare testicular) este o gena prezenta pe cromozomul Y care codifica niste factori de transcriptie ce pornesc o cascada ce duce la diferentierea celulelor nediferentiate ale gonadelor fatului in testicule. Celulele Leydig si Sertoli se multiplica si isi incep activitatea secretorie. Celulele Leydig incep sa secrete testosteronul, cele Sertoli secreta hormonul antiMullerian – care opreste dezvoltarea canalelor lui Muller in trompele uterine, uter, col uterin si treimea superioara a vaginului.

Hormonii steroizi sexuali masculini sunt numiti si hormoni androgeni. Sunt responsabili pentru diferentierea si cresterea organelor sexuale masculine incepand cu saptamanile 6-7 de gestatie (cand celulele Leydig se activeaza). Printr-un proces mai complicat, complexul format din hormonii androgeni impreuna cu receptorii androgeni activeaza niste gene-tinta, care au un rol in dezvoltarea caracterelor sexuale masculine.

Diferentierea organelor genitale exterioare masculine (penis, scrot, uretra penisului) apare candva intre saptamanile 9 si 13 de gestatie si se intampla doar in conditiile prezentei unei concentratii adecvate de testosteron, urmata de conversia acestuia intr-un hormon mai potent, dihidrotestosteron, prin actiunea unei enzime in celulele testurilor-tinta. Pentru a isi face efectul, asa cum am zis, testosteronul si dihidrotestosteronul au nevoie de prezenta unor receptori pentru androgeni (AR) functionali. Orice disfunctie (cauzata sau nu de o mutatie in gena care codifica AR) in perioada aceasta (s. 9-13) in functionarea receptorilor pentru androgeni va duce la subexprimarea sau inexprimarea totala a caracterelor masculine si la dezvoltarea caracterelor feminine.

Printre problemele demne de mentionat ce urmeaza ar fi dezvoltarea partiala a testiculelor, urmata de necoborarea lor (ceea ce se numeste criptorhidie – am scris si eu despre asta). Unii pacienti sunt diagnosticati cu AIS dupa o operatie de excizie a unei hernii inghinale in care se elimina fix niste testicule necoborate. Testiculele necoborate au un risc asociat de cancer testicular, deci cred ca culmea cruzimii sortii ar fi pentru acesti oameni faptul ca sunt barbati (genetic), arata ca o femeie dar pot face cancer la testicule.

O alta observatie interesanta ar fi faptul ca testosteronul secretat (la pacientii ale caror testicule necoborate inca isi pastreaza o parte din functie) se poate transforma in estrogen in testuri, in anumite conditii, sub actiunea unei enzime, in procesul de aromatizare – de aici si dezvoltarea unor anumite caracteristici feminine.

Ei bine, copiii cu AIS complet cresc ca niste fete normale pana la pubertate, cand nu vor avea menarha (prima mensa). Diagnosticul se face tarziu sau foarte tarziu (cum a fost cazul pacientei din articol), pe baza caracteristicilor clinice (amenoree, lipsa parului pubian sau axilar, vagin scurtat, lipsa colului uterin si a uterului dar dezvoltarea normala a sanilor), investigatiilor de laborator (cariotipare, sau masurarea unor hormoni in sange: HCG, DHT, testosteron etc.) sau imagistice (IRM sau CT).

O ultima observatie ar fi ca diagnosticul de AIS complet a fost (din ce am citit eu) multi ani ascuns pacientilor descoperiti tarziu. Se presupunea ca socul ar fi fost prea mare, oferindu-li-se alte explicatii medicale pentru sterilitate (sau chiar pentru operatiile de extirpare de testicule).

Si, la final, dupa ce am trecut prin detaliile astea, explicatia pentru cum a nascut un barbat 2 gemeni: la un scan i s-a descoperit un uter foarte putin dezvoltat. Asa cum am zis, a urmat un tratament intensiv hormonal pentru dezvoltarea uterului, urmat de o procedura de fertilizare in vitro a 2 ovule recoltate de la un donator (2 viabile din 13 donate in total) in Cipru, care a culminat cu o nastere inainte de termen – indusa de doctori probabil din cauza dimensiunii uterului. Asa cum se intampla intr-un procent insemnat de fecundari in-vitro, ambele ovule s-au fecundat, de aici si norocul.

Cred ca e important de mentionat faptul ca femeia cu pricina a avut marele noroc de-a-si gasi un partener de viata care sa ignore problema genetica, cu care s-a si casatorit si care (din cate inteleg) va fi si tatal celor 2 gemeni.

Date luate din 2 articole (care au informatii suplimentare + cate un caz) de pe PubMed: 1 si 2.

Imagini cu cuplul fericit si copii in linkurile pentru articole, cateva imagini mai specializate in cele 2 articole PubMed.

O mentiune speciala pentru cine e cu adevarat curios: in afara de femei care sunt genetic (XY) barbati (AIS) mai avem si barbati care sunt genetic femei (XX), dar au prezenta gena SRY care determina sexul prezenta pe un cromozom X. La aberatii genetice care afecteaza cromozomii X si Y mai avem si sindromul Klinefelter (XXY), XYY, XXYY, trisomie X (XXX), XXXX si XXXXX. Cu exceptia celor cu XYY, toti sunt sterili (si ultimele tipuri de mutatii sunt extrem de rare).

P.S. In caz ca nu e clar, asa imi completez si recapitulez eu cunostinte de anatomie, boli, diagnostice si altele. Daca observa cineva ceva gresit, e liber, ba chiar il rog sa-mi atraga atentia. 🙂

P.P.S Ma intreb daca atleta sud-africana care a generat niste controverse acum cativa ani cu aspectul sau masculin suferea de o forma partiala de AIS – desi pare putin probabil ca insensibilitatea partiala la testosteron sa se manifeste atat de selectiv.

Un articol despre sindromul Prader-Willi

Food is a death sentence to these kids

When Rachelle was born, her limbs flopped, she couldn’t suckle or cry and her heart and lungs were weak. The diagnosis was a rare chromosomal abnormality called Prader-­Willi syndrome, which causes low muscle tone and impairs signaling between the brain and the stomach. For several years, Rachelle would show no interest in eating, doctors told Rhoda; then she would crave food intensely for the rest of her life. No matter how much Rachelle ate, she would never feel full. To make matters worse, she would also have an especially slow metabolism, predisposing her to morbid obesity. Though people with the syndrome now routinely live into their 50s and 60s, their average life expectancy in the United States is 30; most die of obesity-related causes. Frighteningly, because no sensation of satiety tells them to stop eating or alerts their body to throw up, they can accidentally consume enough in a single binge to fatally rupture their stomach.

Habar-n-am unde mai auzisem de boala asta congenitala, dar mai auzisem numele inainte sa citesc articolul asta excelent din NY Times. Probabil prin House M.D.? Oricum, clar n-am invatat anul trecut la endocrinologie despre ea si nu stiam nimic despre manifestari.

Oricum, pentru un articol de ziar, este excelent documentat, prezinta multe informatii despre boala, evoluatia ei, lipsa tratamentelor si speranta pe care o au cercetatorii in momentul de fata ca un tratament de succes pentru acesti bolnavi va putea fi aplicat si pentru a lupta cu obezitatea, care reprezinta marea boala a secolului nostru. Un progres pentru o boala obscura poate deschide calea pentru tratamente utile in nenumarate boli.

Pentru cei interesati sa afle mai multe detalii, am un articol (gratuit) excelent din Journal of Pediatric Endocrinology despre sindromul Prader-Willi.

Pe scurt:

• e o boala congenitala, in care o anumita eroare pe un segment al cromozomului 15 (aparent, lipsa unei gene). Bolnavii ori au informatia genetica lipsa in cromozomul primit de la tata, ori au 2 copii ale cromozomului 15 de la mama, ori au o mutatie spontana. Mutatiile apar aleatoriu, nu exista agregare familiala.

• Nou-nascutii sunt des mici si cresc cu dificultate, prezinta lipsa poftei de mancare, baietii prezinta testicule necoborate in scrot la nastere. Alte trasaturi clinice ar fi: dimensiunile mici ale mainilor fata de restul corpului, probleme in a se dezvolta, probleme motorii, probleme de dezvoltare mentala.

• Cel mai important simptom este o foame necontrolabila, pe care copii incep sa o arate in anii prescolari si care nu se opreste cu ingerarea de alimente.

• Trasaturi prezente la copii ar mai fi: obezitate, statura mica, probleme de invatare, comportamentale si psihiatrice. Problemele endocrine – care deriva sau genereaza problemele de mai sus ar fi: disfunctii ale hipotalamusului si hipofizei, urmate de hipogonadism si disfunctii ale glandelor suprarenale si a tiroidei.

• Alte probleme generalizate ar fi cele legate de somn (dereglat), apnee in timpul somnului (care poate fi cauzata si de singurul tratament util actual – cu hormon de crestere). La acestea s-ar adauga problemele gastrointestinale (cauzate de ingerarea de hrana prea multa, intr-un mod incorect) – care pot duce la moarte (fie prin sufocare, fie prin distensie acuta pana la necroza). Ultimul tip de probleme ar fi cele musculo-scheletale (care sunt de asteptat, la o boala care deregleaza hipofiza)

• Prognosticul nu este cel mai bun, dar in ultimii ani calitatea vietii acestor pacienti s-a imbunatatit, atata timp cat se poate crea un mediu special adaptat la nevoile lor speciale.

• nu am gasit date generale pentru incidenta in Europa. Dar un studiu despre incidenta in Flandra (Belgia) mentioneaza alte 2 studii (din UK si Australia), si arata ca boala ar fi intalnita la 1 nou-nascut din aproximativ 25.000 (maxim) pana la aproximativ 70.000 (minim). Articolul din JPE spune ca incidenta e de 1 la 15.0000 pana la 25.000 de nou-nascuti.

Ectopia cordis – inima care bate in afara cavitatii toracice

Situs inversus

De ani buni citesc tot felul de informatii despre diverse boli, probleme congenitale sau pur si simplu proceduri medicale rare. Daca doar citesc, e posibil sa uit o gramada de lucruri care poate vreodata imi vor fi utile. Asa ca m-am hotarat sa pastrez macar partial o parte din informatiile pe care le gasesc. So here goes:

Situs inversus (sau situs oppositus/transversus) este o problema congenitala foarte rara (mai putin de 1 din 10.000 de oameni o au) in care organele interne principale sunt invers pozitionate in interiorul corpului uman (in oglinda). Ficatul si colecistul sunt pe partea stanga, stomacul si splina pe partea dreapta (mai mult sau mai putin), plamanul stang are 3 lobi si cel drept are 2 lobi si vasele de sange, ganglionii limfatici, nervii si intestinele sunt transpuse dreapta-stanga.

Daca si inima este transpusa pe partea dreapta, se numeste situs inversus cu dextrocardie, daca nu, se numeste situs inversus cu levocardie. In cel de-al doilea caz exista posibilitatea mult crescuta de a aparea probleme de sanatate cauzate de aparitia altor defecte congenitale.

Majoritatea oamenilor cu situs inversus au si dextrocardie – si traiesc majoritatea vietii lor la fel ca un om normal. Doar in eventualitatea in care le-ar trebui un transplant de inima ar avea probleme, deoarece un transplant viabil ar putea veni doar de la un donator cu aceeasi problema genetica. Exista o sansa de 5-10% pentru ei sa dezvolte probleme congenitale la inima mai tarziu in cursul vietii. La cei cu levocardie, procentajul creste la 95%!

Cam 25% dintre cei cu situs inversus au o problema congenitala de baza – PCD (primary cilliary diskinesia – dischinezie primara ciliara), care se manifesta in faza embrionara, cand pozitia organelor este determinata de cili (care in mod normal functioneaza ‘corect’). Cilii cu PCD pot determina in dezvoltarea embriologica (la aprox. 50% din persoanele cu PCD) asezarea ‘in oglinda’ a organelor interne. Persoanele cu PCD si situs inversus sufera de Sindromul Kartagener, adica au situs inversus, sinuzita cronica si bronsiectazie (dilatare patologica ale unor segmente din sistemul bronsic, in care se depune in mod abundent secretie bronsica)

L.E.: Un articol din nytimes care detaliaza un pic conditia asta: www.nytimes.com/2013/06/04/science/growing-left-growing-right-how-a-body-breaks-symmetry.html

O radiografie (enhanced) a unui pacient cu situs inversus totalis:

Cum arata asta pe EKG?

P, QRS si T negative in derivatia I

P negativ in derivatia II

progresia undei R e inversata in derivatiile V1-V6

QRS pozitiv in aVR

RAD (deviatie de axa spre dreapta)

O reprezentare grafica a diferitulor tipuri de situs inversus:

drepturi foto: wikimedia commons, sciencephotolibrary, uni-muenster