Povestea primei linii de celule umane “imortale”

Am mai mentionat ceva despre asta acum ceva timp.

Exista aproximativ 11.000 de patente bazate pe utilizarea de celule umane HeLa.

De-a lungul anilor se estimeaza ca s-au produs aproximativ 20 de milioane de TONE de celule HeLa.

Celulele HeLa au fost folosite pentru a se obtine unul dintre cele mai importante vaccinuri – cel antipoliomielita, care ne-a ajutat sa eradicam aceasta boala foarte periculoasa.

Si multumita acestor celule cunoastem astazi rolul jucat de infectia cu HPV in dezvoltarea cancerului de col uterin (asta daca nu suntem conspirationisti idioti care habar-n-au o boaba de anatomie dar cred ce scriu alti conspirationisti idioti care habar-n-au o boaba de anatomie).

Nenumarate informatii despre cum functioneaza celula umana, anumite virusuri, teste preliminare pentru anumite medicamente si tratamente anticancerigene au fost obtinute folosind celule HeLa.

Exista o propunere ca celulele HeLa sa fie alocate unei noi specii, deoarece infectarea cu HPV a produs un transfer orizontal de gene si a dus la crearea unui tip de celule cu un numar de 76-80 de cromozomi (in loc de cei 46 umani).

Sunt un exemplu perfect pentru discutiile moderne despre etica medicala, desi unii comentatori par sa uite ca aplica reguli actuale intr-o alta perioada de timp. Cam ca si cum te-ai astepta ca englezii din Marea Britanie a lui Churchill sa respecte legile din Marea Britanie din 2016.

Totul a pornit cu o biopsie cervicala din 1951 dintr-o tumora a unei paciente americane. Henrietta Lacks:

 

Cateva informatii suplimentare aici si aici.

Reguli (nescrise) ale jobului meu

Am terminat 3 saptamani de munca. 13 zile de lucru (8 ture lungi, 4 ture scurte, 1 zi de inductie). Desigur, e o absurditate sa trag concluzii de-acum. Dar pot sa fac oarecare haz de necaz – pentru ca lucrurile urmatoare s-au intamplat in aproape fiecare zi din cele 12 de lucru “pe sectie”:

  • invariabil, dupa ce imi iau pauza de pranz, ori ma asteapta 2 rude ale pacientilor cu cate 4 intrebari la care nu stiu raspunsul (pentru ca nu am fost acolo in ultima ora), ori am 3 butoane de alarma apasate si nu e nimeni altcineva care sa raspunda, ori am un pacient (sau 2) care tocmai s-au scapat in scutece si trebuie schimbati (ca sa digerez mancarea mai bine), ori fix atunci soseste un pacient despre care habar-n-am nimic (pentru ca transferul a fost anuntat cand eram in pauza)
  • avem 33 de paturi. Daca in orice moment cam 6-7 dintre pacientii internati la noi sunt diabetici, eu se va nimeri sa trebuiasca sa am grija de minim jumatate + 1 dintre ei. Asta in conditiile in care nu am cod pentru porcaria de glucometru si trebuie sa ma vanez pe cineva care sa aiba un cod valid SI e dispus sa se logheze pe aparat  si apoi sa ma lase pe mine sa masor glicemia.
  • daca exista o zi in care nu exista mai nici o problema in toata sectia si e liniste, cu siguranta un pacient de-al meu va pati ceva spre finalul turei
  • daca ajung sa ma bucur ca am terminat cam totul pe la 7 si ceva (record, yaaaay), fix atunci cineva va cere o comoda, altcineva va face pe el si, invariabil, va sosi un transfer din alta sectie. Concomitent.
  • Daca e sa ai un pacient imens care e capabil sa se duca la toaleta singur si te bucuri de asta, cu siguranta iti va iesi bucuria pe nas (sau intra? depinde cum privesti lucrurile :) ) – pentru ca ori va fi la risc de cadere (deci trebuie insotit la baie, nu poti sa-l lasi singur), ori nu va fi capabil sa se stearga singur. Plus: Nu stiu ce le trece altora prin cap cand sterg un alt adult la fund, dar eu ma tot gandesc “sper din tot sufletul sa n-ajung vreodata asa“. Oricat de umilitor o parea pentru unii oameni sa faca asta altor oameni (chiar si in context medical), eu as zice ca e mai degradant si umilitor pentru ala care nu mai e capabil sa faca asta independent.
  • daca e sa ai nevoie de un tensiometru (+termometru) de urgenta, apoi poti sa fii sigur ca ori nu gasesti nici unul (desi avem vreo 10 pe sectie), ori gasesti unul care e descarcat, ori il gasesti doar pe singurul care are o porcarie de pulsoximetru care are 30 de cm lungim. Si ai nevoie pentru un pacient pe care nu prea ai cum sa-l muti singur – si nu gasesti pe nimeni sa te ajute. Si daca tensiometrul are bateria descarcata, apoi poti fi sigur ca nu e chiar 100% descarcata, dar va muri fix inainte sa se dezumfle total manseta de tensiune si sa-ti afiseze tensiunea arteriala.
  • daca faci greseala sa te oferi o data sa duci un pacient undeva sau sa te duci sa-l iei inapoi, gata, te-ai ales cu reputatia de “ala care merge sa ne ia pacientii de prin alte parti ale spitalului”. Asta desi abia am invatat cat de cat sa ma descurc in imensitatea de spital si sa nu mai confund sectia fluturas cu sectia azuriu cu sectia laguna calduroasa (serios, acum, cine e geniul care a gasit numele astea?).
  • cand ma asez prima data in cursul zilei sa completez carnetelul pacientului, fix atunci suna telefonul, suna interfonul si o ruda vrea ceva de la mine. Cand ma reasez, un pacient apasa pe buton, altul vrea o comoda si al treilea abia observ ca a disparut, a plecat a sa fumeze (cu un cilindru cu oxigen dupa el, bineinteles). Si uite asa ajung sa observ abia a doua zi ca nu am completat tot carnetelul pacientului pe care l-am inceput… ieri.e
  • daca e sa existe un singur pacient a carui stare se agraveaza in timpul zilei in toata sectia, ala se va nimeri sa fie in salonul de care am eu grija. NU, nu eu le fac asta (orice ar fi inclinat sa creada vreun cititor rauvoitor), dar am tot fost alocat pe saloanele mai dificile ca sa fiu “supravegheat” de sister-in-charge. Problema e ca sister-in-charge n-au timp prea mult sa aiba grija de pacienti, deci ma trezesc eu cu pacientii ale caror semne vitale o iau la vale.
  • cand am un pacient cu 1-2-3 medicamente de luat si-atat, nu e mai nimeni in jurul lui. Cand am cate unul cu ventilatie non-invaziva, cu sonda nazogastrica, 10 medicamente (unele sirop, altele pastile de sfaramat), 2 injectii s.c., 1 antibiotic bolus, patchuri si alte bucurii, fix atunci se nimereste cate o colectie de 6-8-10 ochi care iti urmaresc fiecare miscare pe acolo.
  • daca e sa ma ofer sa fac eu vreun transfer in alta sectie, cu siguranta imi vor fi puse in brate niste acte necompletate si niste checklist-uri nefacute. Desi intreb tot timpul “all his papers are in order, yeah?”.
  • daca e sa transfer un pacient al altei asistente, apai cu siguranta va fi fix unul care, in ciuda recomandarilor spitalului, va avea cu el bani, carduri si bijuterii – care nu vor fi trecute in carnetelul pacientului (pentru ca, nu e asa, e o prostie sa transferi informatiile astea cand completezi un carnetel nou), de care eu nu stiu (pentru ca nu e pacientul meu) dar de care pacientul isi aduce aminte cand suntem in 2 corpuri de cladire mai incolo si e deja primit bine-mersi in noua lui sectie
  • cu chiu, cu vai, mi-am facut timp pana acum aproape in toate zilele sa rontai ceva in pauza mica (dinainte de pranz). Dar de fiecare data cand am ajuns tarziu la autoservirea de la parter si muream de foame (munca multa, nu a fost timp de pauza mica, pacienti dificili etc.), apai un singur lucru era sigur: nu mai aveau mancare de pranz si imi ramaneau doar niste cartofi prajiti cu salata sau senvisuri de mancare. Pentru ca pranzul se termina la 3, cina incepe la 4:30 si fraierii ca mine care isi iau pauza mai tarziu (pentru ca mi-e rusine sa mi-o iau inaintea celui cu care lucrez) merita sa stea nemancati.
  • daca e sa ai un pacient cu tratament i.v. si branula montata, poti fi sigur ca va fi o branula care a stat mai mult decat trebuia acolo si ca nu o sa gasesti un doctor (sau o sister) sa-ti monteze una noua neam. Si ca te vei gandi “bai, ce usor ar fi sa incerc sa o montez eu, la naiba cu regulile lor”. Just say no! :)
  • daca e sa ma intrebe un pacient “ce face medicamentul asta”, nu ma va intreba de un anticoagulant, de un betablocant, un hipoglicemiant oral, un inhibitor al pompei de protoni, un AINS sau ceva ce cunosc. NUUUU. O sa fie despre vreo balarie pentru epilepsie si nu-mai-stiu ce, de care n-am auzit in viata mea. Si da, pentru cine citeste: nu e bine sa dai un medicament fara sa stii ce naiba face si ce efecte adverse poate avea, chit ca a fost verificat de un farmacist si prescris de un medic. Nu e nici o rusine sa citesti prospectul ala – ceea ce marturisesc ca fac.
  • daca e sa ploua intr-o zi cand lucrez, pot sa fiu sigur ca va ploua cel mai rau fix atunci cand plec de la munca. Sau cand vin. In restul zilei va fi placut uscat. :)
  • daca e sa existe cursuri pe care sa imi doresc sa le trec mai repede, ar fi cel pentru codul de glucometru, cel pentru canulatie si venepunctura si cel pentru ventilatie non-invaziva. Ca sa nu mai depind de altii cand imi trebuie asa ceva pt. un pacient. Fiecare curs e tinut de altcineva si trebuie sa te rogi de cate 5 oameni (instructori) diferiti si sa iti aliniezi cumva programul cu inca alti 5-10 oameni ca sa le obtii. Cateodata ma incearca o senzatie bizara. Trebuie sa ma rog de ei sa ma lase sa fac niste cursuri care m-ar ajuta sa-mi fac munca mai bine.

Oricum, orice altceva s-ar intelege din ce am scris mai sus, nu e ca si cum nu am intalnit aceleasi probleme (sau variatii ale lor) in practica in Romania. Singura chestie era ca nu erau pacientii mei, nu aveam cine stie ce responsabilitate.

bazinNu in ultimul rand, a nu se intelege ca nu-mi place. Oricat de frustrant ar fi sa trebuiasca sa ma descurc fara a avea o perioada FOARTE USOARA de acomodare – cum se lauda HR-ul spitalului ca ar fi inceputul la ei -, genul asta de a invata de tipul “aruncat in bazinul olimpic si fortat sa inoate” functioneaza la mine.

Si, la finalul zilei, chiar nu e asa grea munca. Si colegii si sefii sunt majoritar ok. Si muncesc 3 zile din 7 (in medie lunara). Si fac 7 minute pana la serviciu! Si luna viitoare am concediu platit. :)

Cum vor fi tratate (probabil) ocluziile arteriale in viitor

Aterectomiile (eliminarea invaziva sau minim invaziva a unui blocaj arterial) se efectueaza deja de ani multi la nivel mondial.

In anumite cazuri, sunt o alternativa la angioplastii (proceduri prin care o artera blocata total sau aproape total este “deblocata” prin umflarea unui balon inserat in interiorul ocluziei) urmate de stentare (introducerea unui tub in locul proaspat-largit, pentru a pastra lumenul arterei deschis). Asta desi beneficiile fata de angioplastie nu sunt inca foarte clare (dar datele disponibile sunt inca insuficiente).

Uneori pot fi inlocuite de tromboliza – procedeu prin care se administreaza medicamente care functioneaza ca proteina umana care ajuta la distrugerea cheagurilor de sange (tPA sau activatorul Plasminogenului tisular), obtinute prin recombinare genetica.

In alte cazuri, sunt alternativa mai buna.

Tehnologia dezvoltata de Capture Vascular Systems isi propune sa rezolve o parte din probleme legate de aterectomii, folosind un dispozitiv (MegaVac) care produce ocluzia arterei si aspira si distruge simultan cheagul de sange. Astfel exista sanse mai mici ca anumite ramasite de embolus sa circule in continuare prin corp, ceea ce poate provoca alte accidente.

Pentru moment, din cate inteleg, au facut doar niste teste preliminare pe oameni care sa probeze siguranta dispozitivelor si inca inroleaza pacienti pentru trialuri clinice pentru a obtine aprobarea pentru folosirea medicala pe scala larga a produsului.

 

 

Iar pentru viitor, pe masura ce miniaturizarea dispozitivelor avanseaza, se poate sa ne indreptam catre niste proceduri care par SF acum. Proceduri care pot fi aplicate direct la tratamentul depunerilor de colesterol pe peretii arterelor.

Asta daca se rezolva anumite probleme – cum ar fi faptul ca placa de aterom este incadrata IN peretele intern (tunica intima) al arterelor, ceea ce inseamna ca orice “racaire” a ei va distruge si tunica intima, ceea ce duce la… formarea de cheaguri.


 

Cum arata un spital NHS

Poze sau filmulete de la mine din spital n-o sa apara vreodata pe blog, dar, pentru curiosi, The Guardian are o serie de filmulete “This is the NHS” in care incearca sa prezinte opinii si intamplari din interiorul sistemului.

Desigur, toate spitalele sunt, indiferent de tara, oarecum la fel. Dar cum unii dintre cei care-mi citesc blogul vor sa vina sa lucreze aici, filmuletul de mai sus cred ca e destul de util pentru a vedea cam cum arata spitalul clasic NHS:

• personalul e imbracat diferit in functie de jobul pe care-l fac. Brancardierii (porters) infirmierii (HCA) intr-un fel, asistentii (RN) in alt fel, doctorii altfel (daca nu sunt chirurgi sau in UPU = A&E = Accidents and Emergency, doctorii se imbraca pe aici in haine de strada, majoritatea n-au halate)

• (in mod normal) nu exista sa nu aiba manusi, sapun, dezinfectant si alte consumabile. Sorturile sunt destul de des folosite in intearctiunea cu pacientul. La unele consumabile mai mari pot exista variatii, in functie de cat de organizati sunt cei care se ocupa de reaprovizionare.

• pacientul e tot timpul respectat (ii oferi intimitate, nu se tipa, se vorbeste calm cu el – indiferent ce tampenii face, e informat tot timpul ce i se face)

• managementul paturilor e o problema des intalnita (cel putin in spitalele mai mari)

• locurile unde sa stai jos (in interiorul sectiei, in afara camerelor pacientilor) sunt destul de putine – de regula in fata calculatoarelor. Ai staff-room cu scaune, dar acolo stai in pauza. Daca esti “pe sectie”, rar o sa stai aiurea pe scaun (fara sa faci ceva).

• pe partea asistentilor medicali avem sef de tura (Sister in charge), sef de sectie (Unit manager) peste care poate exista inca un sef (matroana) daca sectia e suficient de mare sau exista mai multe sectii infratite. Matroana e mai scumpa la vedere, dar nu e deloc neauzit sa vezi unit managerul avand grija de pacienti sau sa fie chemat(a) sa aplaneze vreun conflict sau situatie dificila. Ceea ce numesc ei aici escalare.

• subordonarea asistent medical – medic nu e interpretata printr-un fel de servilism sau inferioritate pentru RN. Inclusiv echipa de rezidenti (House Officer, Registrar etc.) nu am vazut sa presupuna o subordonare muta “seful zice, eu tac”.

• consultantii (mediciii specialisti) sunt mai greu de gasit pentru ca ofera si consultatii in regim ambulatoriu (de regula in afara programului lor pe sectie) si merg sa faca si anumite proceduri si mai sunt chemati si la consultatii in alte sectii toate concomitent. Nu ca la noi nu se intampla la fel, dar aici parca sunt prea putini medici specialisti. Ma rog, e o impresie personala, probabil nu e asa in toata tara.

Cum poate omori o greseala de nume un om in spital

Citez cazul trist pe sarite (pentru curiosi, e din The Independent sau din The Telegraph sau din The Evening Standard) :

O pensionara (85 ani) din Marea Britanie (nascuta in Germania) a murit dupa ce a pierdut prea mult sange pe masa de operatie intr-un spital din nord-vestul Londrei. Era operata pentru (din ce inteleg) o problema la artera aorta (un anevrism aortic abdominal, probabil) si nu a primit transfuziile de sange intentionate pentru ea pentru ca erau destinate unei persoane cu prenumele IrNgard, iar numele ei era, de fapt, IrMgard. Constiinciosi in privinta regulilor dar mai putin in privinta sigurantei pacientului, personalul medical a respins unitatile de sange care au sosit preoperator pentru pacienta “numita gresit” si au “asteptat sa vina sangele”. Pana a sosit sangele tip 0, starea pacientei s-a inrautatit major si a murit.

Cel putin asta e concluzia auditului intern din spitalul respectiv si a biroului Medicului Legist local (concluzii proaspat publicate – pentru ca totul s-a petrecut cu ceva timp in urma).

transfuzie

Pe langa faptul ca evenimentul s-a petrecut pe langa mine si ca incerc sa invat din greselile mele sau ale altora, povestea mi-a sarit in ochi si pentru ca ieri am vazut ce usor se pot intampla tampenii cand birocratia si acoperitul fundului propriu, combinate cu oboseala si supraincarcarea cu munca nu ii fac bine pacientului.

Oricum, tendinta englezilor de-a scrie gresit numele pacientilor in acte este criminala.

 

Si povestea mea din tura de ieri:

Eram short-staffed, ca de obicei. Precum ziceam, in mod normal ar trebui sa avem 2 sisters + 3 asistente pe tura + eu (supernumerary). Plus unit-managerul (in tura de zi, pana la 17:00). Acum aveam 2 sisters + 1 asistenta (care era si agency nurse, adica nu era din spital sau de pe sectie) plus eu si o asistenta-studenta (primul an). La 33 pacienti (vreo 10 in stare medie-spre-grava), cu 3 decese, 1 pacient pe moarte + 3 externari + 3 internari intr-un shift, se strange multa munca.

In trustul meu NHS poti sa dai transfuziile de sange unui pacient doar dupa ce faci un curs in perioada initiala de “inductie” in interiorul trustului, curs obligatoriu, care se repeta la un numar de luni (12 sau 24, nu mai tin minte exact ce am citit eu de capul meu – eu nu l-am facut inca, pentru ca mi-au amanat inductia cu inca 1 saptamana). Dupa ce faci cursul, primesti o cartela cu un cod pe care trebuie sa-l notezi pe un formular care se ataseaza pe unitatea de sange. Nu ai cartela – nu poti scrie formularul, nu poti transfuza pacientul. Asta pe langa No wristband, no transfusion (dar verificarea de wristband o faci oricum de la inceputul turei si e o regula de bun-simt).

Oricum, treaba cu codul nu are nici o legatura cu verificarea numelui si datei nasterii pacientului (verbal si pe wristband), verificarea integritatii perfuziei, verificarea functiilor vitale si alte verificari inainte de-a da o perfuzie. E o chestie administrativa.

Sangele a stat in sectie minim 45 de minute de cand a sosit si pana asistenta a gasit timp sa se gandeasca sa-l administreze (e adevarat ca a sosit fix cand dadea medicamentele de seara – ceea ce se intampla la 18:00, si daca nu le faci  cu cap, nu apuci sa le termini pana la 19:30, daca nimeresti peste pacienti cu multe medicamente administrat i.v.). Eu m-as fi ingrijit de sange primul si apoi de restul medicamentelor, dar poate sunt eu tampit. E adevarat, poate fi administrat (daca n-are nimic vizibil si a fost pastrat la temperaturi normale) in pana la 4 ore de la plecarea de la banca de sange – in Romania, cel putin asa zice ghidul de proceduri pentru AMG de la Ministerul Sanatatii.

Dupa aceea am observat cum nici asistenta nici sister-ul nu isi asumau responsabilitatea administrarii unei unitati de sange fara codul antementionat. Sa tii sangele pe hol aiurea pentru ca n-ai un cod pentru un formular e cam stupid – in conditiile in care numele e ok, restul verificarilor sunt ok si ai semnat deja de ceva vreme pentru primirea sangelui.

 

Pana la urma s-a descoperit ca sefa de tura (sister-in-charge) avea codul-minune cu ea, s-a ocupat si de asta. Nici n-a mai apucat sa-si termine toata munca de documentare si verificare a pacientilor pana la sfarsitul turei.

Daca am inteles bine, exista niste conditii de baza pe care trebuie sa le indeplinesti pentru a fi sister-in-charge, printre care s-ar numara traininguri pentru diferite tehnici specifice sectiei, plus canulare si venepunctura, administrare transfuzii si verificare glicemie s.a.. Ca sa se asigure ca exista cineva care “poate sa le faca pe toate”.

Problema e ca nu poti sa le faci pe toate si sa ai grija si de 1 treime din bolnavii din sectie.

E nasol sa fii short-staffed.

Maine ma prezint la munca cu 4 cereri pentru cursuri fara de care nu pot face anumite proceduri (venepunctura, competente in utilizarea unui glucometru, competente in aparatele de respiratie non-invaziva si administrare transfuzii) + o cerere pentru politica trustului in privinta transfuziilor, pe care n-am gasit-o pe net. Cereri pe care le fac pentru ca, se pare, daca nu ceri ceva aici, rar primesti de la sine.

Pentru ca e scârbos sa zici “nu am cursul” si sa arunci totul tot timpul pe altul.

Drepturi imagine: SWLpath.nhs.uk

Un serial nou (The Expanse) si o serie de carti pe care e bazat

In 2011 foarte putini romani auzisera de seria lui George R. R. Martin “A Song of Ice and Fire“. Apoi HBO a inceput sa-si faca reclama noii serii TV bazate pe ea (ceea ce acum toata lumea cunoaste drept “Game of Thrones“). Prin ianuarie 2011 au lansat si un preview cu primele 15 minute din serial. Mi-a placut atat de mult incat am cumparat primele 4 volume (din seria care va avea 7 carti) a doua zi dupa ce am vazut acele 15 minute.

Cand au lansat serialul (in aprilie), deja ma uitam zambitor si cu complicitate la cei care abia citeau primele volume. Si ma manca limba sa le spun “mori toti, ba, nu mai citi, toate personajele care iti plac vor muri, mama lui de George RR“.

Ei bine, ceva asemanator s-a intamplat cand am vazut primul episod din The Expanse. Desi trailerul nu are nimic exceptional, primul episod mi-a placut suficient de mult incat sa vreau sa citesc cartile.

De ce introducerea asta? Pentru ca seria “The Expanse” (care se pare ca va avea 9 carti) e scrisa sub un pseudonim (comun, James S. A. Corey) de 2 scriitori, iar unul dintre ei chiar a colaborat cu George R. R. Martin pentru cateva proiecte.

Si pentru ca intro-ul seamana cu cel de la GoT:

Si pentru ca este foarte asemanator in intriga cu GoT, desi se petrece in spatiu (deci in viitor): mai multe factiuni se lupta pentru suprematie intr-o lume in care omenirea s-a extins pana la marginile sistemului solar si se pregateste sa il si paraseasca.

Pamantul (condus de UN) are 20 de miliarde de locuitori si a colonizat Luna. Marte, desi colonizat de oameni, a dezvoltat un fel de identitate proprie printre locuitorii sai (cam 4 miliarde), si incearca din toate puterile sa teraformeze planeta rosie. Mai multe luni ale altor planete din sistemul solar sunt colonizate (cu populatii de la cateva zeci de mii la cateva zeci de milioane de locuitoi). Si mai exista si centura de sateliti, populata de cateva zeci de milioane (sau mai multi) locuitori, care sunt periferia umanitatii (la propriu si la figurat) si care se lupta sa obtina independenta fata de planetele mai apropiate de Soare.

La asta se adauga corporatii interplanetare, pirati spatiali, mici comercianti si transportatori de diferite materiale si avem o lume foarte diversa. Tehnologia este “avansata”, dar in afara de un mod de transport oarecum SF (motor cu “fuziune”), totul este destul de credibil – nu avem tot felul de tehnologii inventate sau care ignora regulile simple ale fizicii (gen “teleportoare” sau “warp drive” sau “fazere” etc.).

Ei bine, in acest viitor oarecum plauzibil apare o noua entitate, extraterestra, care poate fi foarte amenintatoare pentru rasa umana. Si nimic nu mai ramane la fel. :)

Avem trei planuri ale actiunii: pe Pamant, unde un reprezentant al UN face tot posibilul sa evite un razboi intre oameni, pe Ceres (un satelit al planetei Neptun) – unde un ofiter de politie lipsit de scrupule este implicat fara sa vrea in cautarea fiicei unui mare proprietar de corporatie pamanteana si in spatiu, unde echipajul (supravietuitor al) unei nave de transport este implicat in confruntari din ce in ce mai grave, fara sa caute (mai) deloc pericolul. Totul sub amenintarea unui dusman necunoscut.

Serialul e interesant (primele 2 episoade sunt ok, al treilea e cam plictisitor, al 4-lea e foarte tare – apoi ramane oarecum constant ok), dar se misca destul de incet. E destul de dificil sa comprime toate firele povestii in 50 de minute de ecran, o problema de care se loveste si GoT.

Pe scurt, pentru cine cauta un serial “SF in spatiu” destul de interesant (ceva ce n-a mai prea aparut de minim 10 ani), “The Expanse” ar putea fi interesant.

Pentru cine vrea sa citeasca o serie de carti SF pe tema de mai sus – si ii place sa aiba o poveste care se intinde pe mai multe volume, seria The Expanse ar fi de citit.

Pana acum am citit primele doua volume (Leviathan Wakes si Caliban’s War) si am inceput volumul 3 (Abbadon’s Gate) (din 5 aparute).

leviathan wakes

Ca (aproape) intotdeauna, cartile sunt mult mai bune decat ecranizarea lor. Fiecare volum urmareste cateva linii narative, care mai devreme sau mai tarziu se intalnesc si ajung la un punct culminant. Fiecare volum are un pericol principal major, dar si niste jucatori din umbra, care nu sunt 100% dezvaluiti (sau agenda lor ascunsa), ceea ce duce mai departe povestea de la o carte la alta.

Fiecare volum incepe oarecum mai incet, ne prezinta pe larg jucatorii si zona de desfasurare a evenimentelor in primele capitole, dar prinde viteza pe parcurs si te tine cu sufletul la gura cam dupa ce trece de 50-60% (deh, atunci cand citesti o carte electronic, tot timpul stii progresul tau in procente).

Mie mi-au placut cartile nu numai pentru faptul ca sunt captivante ci si pentru ca personajele sunt destul de credibile si iti doresti sa-ti pese de ele. Si nu avem multe zeci de pagini care par ca au fost scrise doar pentru ca autorul sa trimita la tipar un manuscris mai voluminos, pentru a putea cere bani mai multi pentru o poveste nu foarte lunga.

E adevarat, are si parti deranjante: personajele negative sunt enervant de putin conturate si afli detalii foarte putine despre ceea ce ii maneaza pe ei in actiunile lor.

Si, la fel ca in Game of Thrones, prea se omoara cu drag si spor oamenii intre ei atunci cand stiu ca exista o amenintare foarte mare “la doi pasi”. Inteleg ca nu poti sa introduci in poveste o factiune care este suficient de puternica sa dea totul peste cap – atunci nu ai mai avea o poveste. Dar nici sa nu pastrezi la nesfarsit o amenintare vaga, doar pentru a putea scrie si vinde cat mai multe carti.

Oricum, o lectura interesanta. Daca esti fan al genului.

 

Si s-a terminat luna ianuarie si am citit 4 carti. In ritmul asta, o sa ajung la 48 de carti pe an. Ha. Poate chiar o sa-mi indeplinesc promisiunea de an nou (minim 30 de carti citite in 2016). :) Pentru mine cititul e o metoda ideala de-a uita cu totul de oboseala de la munca sau de incarcatura emotionala/psihica de acolo. De aici si sporul in a citi.

Experiente in spital (1)

Ieri am ratat ceva in mod stupid. Am (puse cap la cap) cam 4 luni de practica (si voluntariat) pe UTIN si cateva la ATI in spate, chit ca eram elev, TREBUIA SA FI RETINUT ASTA!

Am primit un pacient cu AVC ieri. Stabilizat la UTIN, transferat la mine. Puls de 90-100 in ultimele 36 ore (cel putin asta au trecut colegele dinainte in fisa). Cand ii masor eu pulsul (cu pulsoximetrul) imi apare 130-145. Nu se oprea la o valoare de nici un fel. 130-135-145-138-132-133 in 10 secunde. Credeam ca e prost pozitionat pulsoximetrul.
Am schimbat degetele, am sters degetele, am trecut la lobul urechii. 130-145. Pacientul arata ok (pentru un pacient post-AVC), nu era agitat, nu era transpirat, pielea era rozalie. TAS pe la 130 (abia i-o masurasem).

Carotida nu era palpabila (pacient obez), folosesc artera radiala. Masor de 3 ori, niciodata nu imi iese mai mult de 95 (90, 95, 92). Puls oarecum neregulat. Escalez – anunt o sister, imi recomanda sa documentez asta si sa fac EKG pentru a confirma HR.
Fac EKG – aparatul imi arata 130-148, nu vrea sa se opreasca pe o valoare. E adevarat ca am vazut ca pe derivatii nu se vedea unda P, dar n-am zis nimic. Mai precis, am vazut si am trecut mai departe – credeam eronat ca venise cu FiA, pur si simplu nu am avut vreun declic “bai, asta nu e ok!”. Ma chinuiam sa conving masinaria sa printeze, nu vroia in nici un fel, oricum pozitionam hartia (avea un top intreg) – imi tot zicea “OUT OF PAPER”. Deh, asa se intampla cand te arunci cu capul inainte ca muschetarul sa faci EKG fara sa ti se faca un minim instructaj despre aparat.

Dupa aproape 10 minute de chin cu aparatul (pacientul avea niste probleme la picioare, era dat cu un spray emolient, nu stateau electrozii neam, cand stateau electrozii pe picior, se dezlipeau cei de pe piept, apoi o pacienta de langa striga dupa mine), am documentat faptul ca ECG-ul a confirmat pulsul crescut, am anuntat un doctor si am trecut la alt pacient.
Au venit 2 medici de la Neurologie in vreo 15 minute, au verificat EKG-ul si au diagnosticat Fibrilatie Atriala NOUA, au prescris Digoxin, au cerut ecocardiografie si au mormait ca “medicilor de pe sectia mea nu le pasa de pacientul respectiv“. Asta pentru ca EKG-ul de ieri arata fix acelasi lucru: puls >100 bpm, lipsa unda P.

Scaparea din partea mea a venit si din cauza ca dimineata nu i-am administrat eu medicamentele pacientului ala, fiind inca la inceput, ma mai ajuta cineva (sau, mai precis, ajut eu pe altcineva). Daca stiam ca n-are Digoxin (sau betablocante) poate faceam o conexiune.

Din ATI tineam minte ca un pacient cu disocierea pulsului intre ce masoara pulsoximetrul si ce masoara invaziv un cateter (arterial) e un semn nefast pentru pacient. Dar asta vazusem doar la pacienti bradicardici, nu la tahicardici. Si daca avea cateter arterial, nici prin gand nu-mi trecea sa-i mai masor pulsul si manual.

normal-heart-rythm-vs-atrial-fibrillation

Acasa am verificat chestia asta. Intr-adevar, la pacientii cu Fibrilatie Atriala POATE EXISTA DISOCIERE intre pulsul radial si pulsul real al inimii.
Asta se mai intampla si in Tamponada Cardiaca, hipovolemie, alte conditii grave (Fibrilatie ventriculara, stop cardiac) si altele. De tinut minte.

Lectii pentru mine:

• cand vezi disocierea pulsului intre ceea ce palpezi si ceea ce masinile iti arata, nu lasa pacientul in plata domnului, insista pe un consult medical.
• fii sigur ca iti cunosti pacientul, nu mai presupune ca are ceva ce nu are (inca).
• daca vezi pe EKG ceva ce-ti pare ciudat, nu ignora.

2 surse unde se poate verifica treaba cu disocierea pulsului: 1, 2.

Pagina excelenta cu teorie + EKG-uri despre Fibrilatie atriala.

A, da, ca mentiune: Fibrilatia Atriala NOUA e de regula acompaniata de tahicardie, cea mai veche poate fi si bradicardica. Exemplu.

 

 

 

 

Titlu nou, rubrica noua.

Poate o sa recitesc asta si o sa tin minte pe viitor sa nu mai repet greselile din trecut. Poate o sa fie de folos si altcuiva asta.

Drepturi imagine: Afibmatters.org